Stäng

Läs mer om hur Lyssna tjänsten fungerar på ReadSpeaker

Lex Maria DS 2012-1037

2012-10-31

Missad nedtrappning av medicinering ledde till högt kalkvärde och njurpåverkan

Danderyds Sjukhus AB Lex Maria-anmäler en vårdskada där en gravid kvinna med aktiv D-vitaminbehandling drabbats av kraftigt förhöjt kalkvärde efter förlossningen.

En gravid 36-årig kvinna som led av brist på bisköldkörtelhormon behandlades med sk aktiv D-vitamin. Denna sjukdom är relativt sällsynt och väldigt ovanlig i kombination med graviditet. Den kräver regelbundna mätningar av kalkvärdet.

Under graviditeten kontrollerades kvinnan genom en multidisciplinär rond, där både invärtesmedicinare och gynekolog deltog.

Kontroller av kalkvärdena gjordes fortlöpande och med ledning av dessa ökades patientens dosering av läkemedlet successivt under graviditeten. Innan förlossningen låg kalkvärdena på normala nivåer.

På den multidiciplinära ronden hade man missat att tydliggöra planeringen för en nedtrappning av läkemedlet, som behövde göras efter förlossningen. Först ca 6 veckor efter att barnet fötts togs ett kalkvärde som då låg kraftigt förhöjt, men detta avvikande värde uppmärksammades inte förrän ytterligare en månad senare och då förelåg även en påverkan på patientens njurfunktion. Kvinnan mådde dock bra men fick tas in för vätskebehandling och läkemedlet med aktiv D-vitamin sattes omedelbart ut. Barnet mådde också bra men fick ändå genomgå provtagning för säkerhets skull. Ingen åtgärd krävdes.

Danderyds sjukhus Lex Maria-anmäler denna händelse eftersom patienten drabbades av en allvarlig vårdskada.

Efter händelsen har rutinerna skärpts vad gäller behandlingsplanering för gravida med aktiv D-vitaminbehandling så att liknande händelser inte skall inträffa igen. I detta ingår bättre och tydligare dokumentation, strukturerad plan för när provtagning ska göras samt utbildning av personal för skärpt uppmärksamhet kring vikten av att kontrollera kalkvärden under och efter graviditet.

I rutinen ingår också att medvetandegöra betydelsen av täta kontroller och eventuell dossänkning av läkemedlet efter förlossningen, för patienter som fått aktiv D-vitaminbehandling under graviditeten.

Multidiciplinär rond = En rond där flera professioner ingår (i det här fallet invärtesmedicin och gynekologi)

Beslut från Inspektionen för vård och omsorg 2013-10-28

Det framgår av patientsäkerhetslagen att vårdgivaren ska utreda händelser i verksamheten som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Inspektionen för vård och omsorg gör bedömningen att den aktuella händelsen har utretts i nödvändig omfattning och att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå hög patientsäkerhet.

Läs beslutet här