Stäng

Läs mer om hur Lyssna tjänsten fungerar på ReadSpeaker

Lex Maria DS 2012-876

2012-11-13

Missade försämring av patients tillstånd

Danderyds Sjukhus AB Lex Maria-anmäler en händelse från juni 2012 där en patient behandlades för en sårskada i foten. Sannolikt hade patienten dessutom ett begynnande allvarligt medicinskt tillstånd som inte uppmärksammades.

Det rör sig om en kvinna med svår underliggande sjukdom som är rullstolsburen, som kom in till akutmottagningen med ett sår på foten efter att den fastnat i rullstolen. En röntgenundersökning utfördes som var normal. Såret syddes igen och patienten skickades hem. Två timmar senare återkommer hon med en hjärtinfarkt och eventuell begynnande blodförgiftning. Patienten avlider efter sjukhusvård två dygn senare.

Utredning av händelsen visar att sjukhuset brustit i de nya rutiner som infördes i april 2012, som bl a innebär att upprepat kontrollera patientens vitala parametrar, dvs andning, puls, blodtryck och temperatur. På akutmottagningen skärper man nu uppmaningen om att följa de nyupprättade rutinerna.

Man har också funnit att det varit otydlig kommunikation mellan personalen. Danderyds sjukhus har 2012 infört en utbildning av samtliga medarbetare inom akutsjukvården i SBAR*, ett verktyg för bättre och mer strukturerad kommunikation som har till uppgift att minska risker i vården.

*) SBAR står för Situation – Bakgrund – Utvärdering (Assessment) - Rekommendation

Beslut från Inspektionen för vård och omsorg 2013-12-20

Inspektionen för vård och omsorg bedömer att den anmälda händelsen utretts i nödvändig omfattning och att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå hög patientsäkerhet.

Läs beslutet här