Stäng

Läs mer om hur Lyssna tjänsten fungerar på ReadSpeaker

Lex Maria DS 2013-0154

2013-05-07

Misstanke om missad höftfraktur hos funktionshindrad patient

Danderyds Sjukhus AB Lex Maria-anmäler en allvarlig händelse där man misstänker att en patient ådragit sig en höftfraktur under vårdtiden på Medicinkliniken utan att personalen upptäckte det.

En 56-årig man med Downs syndrom vårdades på Medicinkliniken vid två tillfällen i januari 2013. Vid första tillfället kom han in med kramper utan någon uppgift från boendet om att han hade fallit. Han skrevs ut dagen efter. Ett dygn senare kom han tillbaka med feber och man konstaterade lunginflammation.

Under vårdtiden hade både omvårdnadspersonal och sjukgymnast svårt att mobilisera patienten. Man upplevde att patienten var rädd och därför kontaktades ordinarie boende som bekräftade att det ibland varit svårt att mobilisera patienten på grund av kommunikationssvårigheter. Mannen, som inte kan tala, kommunicerar med gester.

Under den veckolånga vårdtiden var mannen sängliggande och vid ankomsten till det ordinarie boendet misstänktes höftfraktur, vilket bekräftades. Mannen opererades.

Röntgenundersökningen visade tecken på en äldre fraktur och det är mycket oklart när mannen har fallit. Det finns inga anteckningar om att patienten fallit under tiden han vårdades på Medicinkliniken.

Sjukhusets utredning visar att mannen har rört sig obehindrat i sängen och suttit upp, men inte velat resa sig och visat stor rädsla för personalen. Det kan ha bidragit till svårigheterna att upptäcka eller misstänka en fraktur. För att undvika att liknande händelser sker i framtiden konstaterar man att kommunikationen mellan akutsjukhuset och patientens ordinarie boende behöver förbättras, i synnerhet när det gäller patienter med funktionshinder som själva inte kan berätta sin historia. Man planerar därför att förbättra samverkan bland annat genom att utbilda personalen.

Beslut från Institutet för vård och omsorg (IVO) 2014-05-02

Det framgår av Patientsäkerhetslagen att vårdgivaren ska utreda händelser i verksamheten som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Inspektionen för Vård och Omsorg gör bedömningen att den aktuella händelsen inte kan utredas ytterligare och att de erfarenheter som kan dras av den specifika händelsen kan bidra till att kommande patienter med handikapp kan vårdas på ett säkrare sätt.

Läs beslutet här