Stäng

Läs mer om hur Lyssna tjänsten fungerar på ReadSpeaker

Lex Maria DS 2012-132

2012-02-24

Multisjuk man opererad för axelfraktur trots försämrat allmäntillstånd

Danderyds Sjukhus AB Lex Maria-anmäler ett fall där en multisjuk 85-årig man avled två dagar efter en operation av en axelfraktur som genomfördes trots hans dåliga allmäntillstånd.

Den interna utredningen visar att operationen genomfördes trots att det fanns oklarheter i beslutsprocessen om operationen, och ett tydligt ansvar vem som fattar beslut om när en patient är färdigutredd.

Dessutom fann man brister i kommunikation och kontroller av vitala parametrar*.

Ortopedkliniken planerar nu att ta fram en tydlig beslutsprocess vid operation och hela Danderyds Sjukhus AB kommer under 2012 införa ett projekt där övervakning och kommunikation av vitala parametrar via standardiserade patientsäkerhetsverktyg kommer att införas på samtliga slutenvårdsenheter.

* Med vitala parametrar avses andningsfrekvens, puls, blodtryck, temperatur, urinproduktion och CNS (centrala nervsystemet).

Mer info finns på MEWS (Modified Early Warning Score)