Stäng

Läs mer om hur Lyssna tjänsten fungerar på ReadSpeaker

Lex Maria DS 2012-1463

2013-03-14

Patient avled efter fall från säng

Danderyds Sjukhus AB Lex Maria-anmäler en händelse där en patient avled efter höftfraktur orsakad av fall från en sjukhussäng.

Det handlar om en 83-årig man med känd kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) som läggs in för vård på grund av grav undernäring och intorkning.

Då mannen är skör, har ett trycksår vid inkomst, och dessutom bedöms ha stor risk för nya trycksår, får han en trycksårsförebyggande madrass som är betydligt tjockare än en normal madrass. Man bedömer också att det föreligger hög risk för fall och sätter därför upp grindar för sängen. Trots detta faller patienten en natt ur sängen och ner på golvet. Han ådrar sig i samband med fallet en höftfraktur som opereras. Tyvärr återhämtar sig inte mannen utan avlider två dagar efter operationen.

Sjukhusets utredning visar brister i hur man kombinerar trycksårs- och fallförebyggande åtgärder för patienter i liknande situation. Den tjocka trycksårsmadrassen medförde att sänggrindarna inte nådde upp till nödvändig höjd för att minimera risken för fall.

Sjukhuset kommer att säkerställa att sängar och dessa typer av madrasser ska kunna fungera på ett säkert sätt tillsammans.

Beslut från Inspektionen för vård och omsorg 2013-10-25

IVO bedömer att den anmälda händelsen utretts i nödvändig omfattning och att vårdgivaren vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå hög patientsäkerhet för att minska risken för att liknande händelser inträffar på nytt i verksamheten.

 Läs beslutet här