Stäng

Läs mer om hur Lyssna tjänsten fungerar på ReadSpeaker

DS 2013-1174

2013-12-18

Sen provtagning av barn vid förlossning

Danderyds Sjukhus AB lex Maria-anmäler en händelse där ett barn får kramper efter en förlossning .

En frisk 26-årig förstföderska kommer till Danderyds förlossning på grund av blödning och värkar. Några timmar efter inkomsten får patienten en lättare tempstegring samt en avvikande fosterljudsregistrering CTG. Skalpblodprov (sk laktatprov) tas för att säkerställa att barnet mår bra och inte har förhöjd nivå av mjölksyra i blodet .

Efter tre provsvar som visar bra värden tas inga fler prov förrän efter fyra timmar. CTG-registreringen var fortsatt avvikande under den tiden. När ett nytt laktatprov tas och visar ett förhöjt värde beslutas att avsluta förlossningen med ett akut kejsarsnitt. Kejsarsnittet utförs utan komplikationer. En medtagen pojke föds som dock hämtar sig.

Vid ca ett halvt dygns ålder får barnet kramper, vilket kan tyda på att barnet varit utsatt för syrebrist. Det är dock oklart om denna inträffat före eller under förlossningen.

Sjukhusets utredning av händelsen visar att samtliga involverade medarbetare hade rätt kompetens och att det rådde en normal arbetssituation. Trots det, så kan man konstatera att det borde ha utförts ett uppföljande laktatprov tidigare än vad som gjordes.

För att försöka undvika att liknande händelser upprepas så kommer Kvinnokliniken att diskutera och analysera fallet på uppföljande seminarier för läkare och barnmorskor för att lära av det inträffade. Kliniken kommer även att se över strukturen och kommunikationen vid rondning på förlossningsavdelningen