Stäng

Läs mer om hur Lyssna tjänsten fungerar på ReadSpeaker

Lex Maria DS 2012-1203

2012-11-06

Tillbud med instabilt operationsbord

Danderyds Sjukhus AB anmäler en händelse både till Socialstyrelsen enligt Lex Maria och till Arbetsmiljöverket. Händelsen inträffade morgonen den 6 november på centraloperation.

På operationsbordet låg en patient nedsövd och en operation pågick. Vid en manöver av operationsbordet upptäcker man att bordet är instabilt. Operationspersonalen tvingas parera för instabiliteten men kan dock skyndsamt slutföra operationen utan problem.

Efter att operationen avslutats konstaterar man att bultarna som förankrade bordet i golvet av misstag hade sågats av vid en ombyggnation i våningen under. Varken patienten eller någon av personalen kom till skada. En utredning har omedelbart påbörjats.

Beslut från Inspektionen för vård och omsorg (IVO) 2014-03-04

Vårdgivaren har i detta fall uppdragit till Locum AB att utreda händelsen och vidta nödvändiga förbättringsåtgärder, vilket Locum återrapporterat till vårdgivaren. Av de handlingar som inkommit till IVO framgår dock inte huruvida vårdgivaren, inom ramen för sitt ansvar för användning av medicintekniska produkter, följt upp att tillräckliga åtgärder vidtagits för att säkerställa att liknande händelser inte inträffar igen. Detta bedömer IVO vara en brist i vårdgivarens utredning.

IVO ställer därför krav om återrapportering gällande vårdgivarens bedömning huruvida de av Locum föreslagna förbättringsåtgärderna är genomförda och tillräckliga för att förhindra att liknande händelser inträffar igen.

Läs beslutet här

Ärendet avslutas den 2014-04-14

Vårdgivarens återrapportering inkom till IVO den 9 april 2014, där man redovisade vidtagna åtgärder. Sammantaget gjorde vårdgivaren bedömningen att de av Locum AB vidtagna åtgärderna var tillräckliga för att, i möjligaste mån, förhindra att liknande händelser inträffar igen.

Läs beslutet här