Stäng

Läs mer om hur Lyssna tjänsten fungerar på ReadSpeaker

Lex Maria DS 2018-0538

2018-05-31

Blödande ulcus efter waraninsättning

Danderyds sjukhus AB Lex Maria-anmäler en händelse där en patient drabbades av allvarlig vårdskada.

En äldre patient vårdas för hjärtsvikt och förmaksfladder. Bedömning görs att patienten skall sättas in på waranbehandling (behandling mot blodpropp). Behandlingen är välmotiverad då patienten har hög risk för stroke.

Fem dagar senare drabbas patienten av en allvarlig inre magblödning. Patienten stabiliseras, men är fortsatt svag och avlider några dagar senare.

I analysen som gjorts framkommer flera faktorer som lett fram till händelsen. Insättning av läkemedlet får anses vara korrekt och sådan behandling är alltid behäftad med en känd risk för blödningskomplikationer. I detta fall har dock en ökad blödningsrisk inte uppfattats och relevant åtgärd ej vidtagits.

En åtgärdsplan innehållande internutbildning samt förstärkt besluts- och ordinationsstöd, har tagits fram för att minska risken för att en liknande händelse ska inträffa igen.