Stäng

Läs mer om hur Lyssna tjänsten fungerar på ReadSpeaker

Lex Maria DS 2018-1364

2018-08-30

Man med känd tät aortastenos avlider i hemmet

Danderyds Sjukhus AB anmäler en händelse där en patient med en känd tät aortastenos avlider i hemmet.

En patient med symptomgivande tät aortastenos (förträngning av aortaklaffen) remitteras icke akut från annat sjukhus till Danderyds sjukhus. Patientens tillstånd motiverar relativt snabb handläggning, dock fördröjs utredningsförloppet av olika orsaker. Under denna väntetid kontaktar patienten vid några tillfällen båda sjukhusen med symtom på försämring, utan att planerade åtgärder påskyndas. Beslut tas om klaffoperation på annat sjukhus som dock önskar att PCI dessförinnan genomförs på Danderyds sjukhus. Inskrivning på dagvårdsenhet görs dagen innan planerad PCI (ballongvidgning av kranskärl). Patienten får åka hem över natten men avlider samma kväll i hemmet.

Sammantaget får patienten utifrån sin symptomgivande aortastenos en för lång utredningstid med oönskad väntan i flera olika steg. Patienten avlider i aktuell sjukdom innan planerad behandling hinner genomföras.

En åtgärdsplan för att minska risken för att en liknande händelse inträffar igen har tagits fram. Flera förbättringsåtgärder har redan vidtagits, såsom en översyn av remitterings-, prioriterings- och bokningsrutiner. Reserverade tider för subakuta elektiva angiografier har dessutom införts för att öka tillgängligheten. Utöver detta har en utbildningsinsats avseende bedömning av elektiv patient genomförts.