Stäng

Läs mer om hur Lyssna tjänsten fungerar på ReadSpeaker

Lex Maria DS 2018-1821

2018-10-31

Felaktig administrering av läkemedel

Danderyds sjukhus AB Lex Maria anmäler en händelse där en patient riskerat en allvarlig vårdskada gällande en situation där ett läkemedel som ska tas i tablettform, krossades, löstes upp i kranvatten och därefter felaktigt administrerades i patientens blodbana via en central venkateter (CVK).

Internutredningen visade att den berörda personalen kände sig stressad och trött. Hen hade inte hanterat en central venkateter på länge och blev dessutom distraherad då en annan medarbetare avbröt i arbetet. Uppger att hen tänkte fel redan tidigt i processen och agerade som om läkemedlet skulle administreras via en sond direkt till magsäcken (Percutan endoskopisk gastrostomi, PEG).

Enligt Giftinformationscentralen var det inte sannolikt med allvarligare farmakologiska effekter av denna händelse. Misstaget uppdagades omedelbart och patienten övervakades noggrant utan någon synlig påverkan.

Fallet har djupgående analyserats och berörd personal har intervjuats. Uppmärksamhet och vikten av att ha arbetsro i samband med administrering av läkemedel har betonats. Patienten tog ingen synbar skada men fallet anmäls enligt Lex Maria eftersom risk för allvarlig skada bedömts ha förelegat.