Lex Maria 2018

Lex Maria 2018

  • Läkemedel till fel patient
     
    Danderyds sjukhus AB Lex Maria-anmäler en händelse som medfört att en patient erhållit en annan patients läkemedel. Två patienter delar rum. Av misstag ges den ena patientens läkemedel till den andra. Patienten drabbas av övergående besvär i from av trötthet.

    Verksamhetsområdets utredning har identifierat hög arbetsbelastning och bristande ID-kontroll som bidragande orsaker till den felaktiga medicineringen. Det aktuella verksamhetsområdet har infört stopp för överbeläggningar för att minska på arbetsbelastningen. Dessutom pågår ett flertal initiativ för att anställa sjuksköterskor för att minska antalet patienter som varje sjuksköterska har ansvar för.

    2018-12-21

  • Avlider efter hjärnblödning
     
    Danderyds sjukhus AB Lex Maria-anmäler en händelse som medfört att en äldre patient avlidit efter en hjärnblödning. Patienten, från Danmark, var på besök i Stockholm. Under besöket i Stockholm föll patienten och slog i huvudet. Hen medicinerade med blodförtunnande läkemedel (ännu oklart vilken typ) för oregelbunden hjärtrytm. Patienten drabbades av en blödning mellan skallbenet och hjärnan. Efter ca 11 timmars observation bedömdes patienten kunna lämna sjukhuset. Vid utskrivning noterades inte att den neurokirurg som konsulterades rekommenderade att patienten skulle behandlas med läkemedel som motverkade den blodförtunnande medicinen. Senare samma dag kom patienten tillbaka (oklart om hen fallit igen) i försämrat skick och avled efter några dagars vård.

    Bidragande orsaker till händelsen bedöms nu vara vårdplatsbrist vilket medförde en kort vårdtid vid första patientmötet samt svårighet att veta om andra vårdgivare gjort en journalanteckning.

    Ett åtgärdsprogram för att motverka bristerna är utarbetat.

    2018-12-17

  • Blodförtunnande sätts ut före ingrepp, patienten får stroke
     
    Danderyds sjukhus AB Lex Maria-anmäler en händelse som medfört att en patient drabbats av en vårdskada. Patienten remitterades till kirurgmottagningen från en annan vårdgivare för borttagande av en infusionsport. Patienten hade behandling med blodförtunnande läkemedel på grund av förmaksflimmer, vilket dock inte framgick av remissen, vilket medförde att patienten inte remitterades till sjukhusets hemostasmottagning för råd kring utsättande av blodförtunnande läkemedel. Dock upptäckte man vid operationsplaneringen att patienten medicinerade med ett blodförtunnande läkemedel och patienten fick rådet att sätta ut det i 5 dagar före operationen. Ingreppet förlöpte väl och patienten återinsatte den blodförtunnande behandlingen på kvällen efter operationen. Fyra dagar efter operationen drabbas patienten av en stroke.

    Sjukhusets internutredning har visat att information om att patienten stod på blodförtunnande behandling saknades i remissen från den andra vårdgivaren. Det har också saknats en riktlinje för hur blodförtunnande ska sättas ut inför kirurgi, hos patienter som inte remitteras till sjukhuset specialiserade hemostasmottagning. En sådan riktlinje är nu under utformning för att minska risken för att detta händer igen.

    2018-11-16

  • Avlider i en svår pankreatit efter provtagning vid bukspottkörtelns ingång
     
    Danderyds sjukhus AB Lex Maria-anmäler en händelse som medfört att en patient drabbats av en skada, där det ej är helt klarlagt att den är undvikbar. Patienten kommer till kirurgmottagningen på Danderyds sjukhus för planerad kontroll och vävnadsprov av sedan tidigare kända cellförändringar på platsen där gall- och bukspottskörtelgången mynnar ut i tolvfingertarmen. Efter undersökningen återkommer patienten med svåra buksmärtor. Han utvecklar en svår bukspottskörtelinflammation och trots massiva insatser avlider patienten. En genomgång av den vetenskapliga litteraturen visar att det finns enstaka fall med mild bukspottskörtelinflammation rapporterade.

    Patienten avled. Frågan är om alternativ behandling kunnat motverka händelsen. Vårdgivaren ser inte att så uppenbart är fallet men med vetskap om det som hänt så kommer kliniken i större utsträckning än nu diskutera olika behandlingsalternativ för liknande provtagning/ingrepp.

    2018-11-08

  • Felaktig administrering av läkemedel
     
    Danderyds sjukhus AB Lex Maria anmäler en händelse där en patient riskerat en allvarlig vårdskada gällande en situation där ett läkemedel som ska tas i tablettform, krossades, löstes upp i kranvatten och därefter felaktigt administrerades i patientens blodbana via en central venkateter (CVK).

    Internutredningen visade att den berörda personalen kände sig stressad och trött. Hen hade inte hanterat en central venkateter på länge och blev dessutom distraherad då en annan medarbetare avbröt i arbetet. Uppger att hen tänkte fel redan tidigt i processen och agerade som om läkemedlet skulle administreras via en sond direkt till magsäcken (Percutan endoskopisk gastrostomi, PEG).

    Enligt Giftinformationscentralen var det inte sannolikt med allvarligare farmakologiska effekter av denna händelse. Misstaget uppdagades omedelbart och patienten övervakades noggrant utan någon synlig påverkan.

    Fallet har djupgående analyserats och berörd personal har intervjuats. Uppmärksamhet och vikten av att ha arbetsro i samband med administrering av läkemedel har betonats. Patienten tog ingen synbar skada men fallet anmäls enligt Lex Maria eftersom risk för allvarlig skada bedömts ha förelegat.

    2018-10-31

  • Blodtrycksmätning på arm med AV-fistel
     
    Danderyds Sjukhus AB anmäler en händelse som där patienten bedöms ha riskerat en allvarlig vårdskada.

    Patient med en komplicerad sjukdomshistoria som går på regelbunden dialys drabbas kort efter inläggning av cirkulationsstillestånd och överförs till IVA. På IVA påbörjas intensiv behandling av övervätskning. Blodtryck följs med invasiv blodtrycksmätning med artärnål. Kontrollerade blodtrycksmätningar görs även med blodtrycksmanschett. Av misstag görs det på armen med AV-fistel. Vid kontroll av AV-fistelns funktion konstateras att den har slutat att fungera. Omedelbart vidtogs åtgärder för planering av anläggande av ny AV-fistel.

    Det finns flera faktorer i patientens tillstånd som kan ha orsakat dåligt flöde men det går inte heller att utesluta, eller tydligt belägga att blodtryckskontrollerna med blodtrycksmanschetten kan ha orsakat haveri av fistel.

    En åtgärdsplan har tagits fram för att liknande inte ska inträffa igen, framtagning av riktlinje för informationsöverföring och dokumentation samt utbildning i omvårdnad av patienter med AV-fistel.

    2018-10-17

  • Man med känd tät aortastenos avlider i hemmet
     
    Danderyds Sjukhus AB anmäler en händelse där en patient med en känd tät aortastenos avlider i hemmet.

    En patient med symptomgivande tät aortastenos (förträngning av aortaklaffen) remitteras icke akut från annat sjukhus till Danderyds sjukhus. Patientens tillstånd motiverar relativt snabb handläggning, dock fördröjs utredningsförloppet av olika orsaker. Under denna väntetid kontaktar patienten vid några tillfällen båda sjukhusen med symtom på försämring, utan att planerade åtgärder påskyndas. Beslut tas om klaffoperation på annat sjukhus som dock önskar att PCI dessförinnan genomförs på Danderyds sjukhus. Inskrivning på dagvårdsenhet görs dagen innan planerad PCI (ballongvidgning av kranskärl). Patienten får åka hem över natten men avlider samma kväll i hemmet.

    Sammantaget får patienten utifrån sin symptomgivande aortastenos en för lång utredningstid med oönskad väntan i flera olika steg. Patienten avlider i aktuell sjukdom innan planerad behandling hinner genomföras.

    En åtgärdsplan för att minska risken för att en liknande händelse inträffar igen har tagits fram. Flera förbättringsåtgärder har redan vidtagits, såsom en översyn av remitterings-, prioriterings- och bokningsrutiner. Reserverade tider för subakuta elektiva angiografier har dessutom införts för att öka tillgängligheten. Utöver detta har en utbildningsinsats avseende bedömning av elektiv patient genomförts.

    2018-08-30

  • Patient som försämrades efter lång väntetid på akutmottagningen
     
    Danderyds sjukhus Lex Maria anmäler en  händelse där en multisjuk patient på akutmottagningen försämrades kraftigt efter att ha fått vänta många timmar på en vårdplats.

    Patienten led av både hjärt- och lungsjukdom och hade kommit in pga. försämring. Vid detta tillfälle var belastningen såväl på akuten som på vårdavdelningarna mycket hög. Eftersom man vid inkomsten konstaterade en pågående influensainfektion var det av smittoskäl nödvändigt att vårda patienten på enkelsal men någon sådan gick inte att uppbringa. Väntetiden på akuten blev sammanlagt ca 22 timmar och tillsyn av patienten skedde vid jämna mellanrum. Trots detta fann man patienten kraftigt försämrad med svår andningspåverkan varpå hon flyttades till en avdelning med högre vårdnivå. Man konstaterade en hjärtinfarkt som orsakades av den försämrad syresättningen och patienten flyttades senare till hjärtkliniken man anlade ett nät som förstärker kärlväggen i ett kranskärl. Patienten fick dock fortsatta andningsbesvär och avled en dryg vecka senare.

    Sjukhusets utredning visar att bristen på vårdplatser ledde till att patienten nödgades kvarstanna på akuten och eftersom patienten dessutom led av flera kroniska sjukdomar innebar detta en mycket stor påfrestning. Även om patienten fick regelbunden tillsyn så var vistelsen på akuten inte patientsäker och bidrog till att patientens försämrade andningspåverkan upptäcktes sent.

     För att minska risken för liknande händelse har sjukhuset högprioriterat att skapa fler vårdplatser vilket också har genomförts under våren 2018 och under hösten 2018 planeras ytterligare vårdplatser att öppnas.

    Läs hela beslutet från IVO här

    2018-06-05

  • Blödande ulcus efter waraninsättning
     
    Danderyds sjukhus AB Lex Maria-anmäler en händelse där en patient drabbades av allvarlig vårdskada.

    En äldre patient vårdas för hjärtsvikt och förmaksfladder. Bedömning görs att patienten skall sättas in på waranbehandling (behandling mot blodpropp). Behandlingen är välmotiverad då patienten har hög risk för stroke.

    Fem dagar senare drabbas patienten av en allvarlig inre magblödning. Patienten stabiliseras, men är fortsatt svag och avlider några dagar senare.

    I analysen som gjorts framkommer flera faktorer som lett fram till händelsen. Insättning av läkemedlet får anses vara korrekt och sådan behandling är alltid behäftad med en känd risk för blödningskomplikationer. I detta fall har dock en ökad blödningsrisk inte uppfattats och relevant åtgärd ej vidtagits.

    En åtgärdsplan innehållande internutbildning samt förstärkt besluts- och ordinationsstöd, har tagits fram för att minska risken för att en liknande händelse ska inträffa igen.

    2018-05-31

  • Misstänkt förändring som påpekas i röntgensvar följdes inte upp
     
    En patient söker akut för misstänkt tarmvred. Patienten genomgår skiktröntgen av buken och opereras därefter för tarmvred i höger del av grovtarmen. I det slutgiltiga röntgenutlåtandet påtalas en misstänkt förändring i lungan samt misstänkt väggförtjockning i vänster del av grovtarmen. Dessa förändringar följdes inte upp på kirurg- och urologkliniken. Patienten sökte själv vårdcentralen kort tid efter tarmvredsoperationen på grund av blödning från tarmen och genomgick en undersökning av grovtarmen som visade på malign tumör. Denna har opererats och vidare utredning av förändringen i lungan visar på cancer som behandlats med cellgifter.

    Det missade röntgensvaret riskerade att försena vården om patienten inte själv sökt vård för sina tarmbesvär.

    Klinikens utredning visar på viss otydlig presentation av ändringar i röntgenutlåtanden. Dessa ändringar har gjorts tydligare i det nya bild- och röntgenremissystem som under hösten införts på sjukhuset.

    Läs hela beslutet från IVO här.

    2018-05-28

  • Försenad cancerdiagnos
     
    Danderyds sjukhus AB Lex Maria anmäler en händelse där en patient fick en försenad cancerdiagnos.

    En patient söker sin vårdcentral på grund av buksmärtor och blödning från tarmen. Remiss skickas för endoskopisk undersökning av tarmen och skiktröntgen av buken. Röntgen visar en tumörmisstänkt förändring i nedre delen av buken som möjligen utgår från tarmen. Läkaren på vårdcentralen ringer till Danderyds sjukhus och meddelar röntgenfyndet. Den kirurg som vårdcentralen pratar med skyndar på undersökningen av tarmen men journalför inte röntgenfyndet. Patienten genomgår en undersökning av tarmen som är normal vilket meddelas vårdcentralen. Behandlande läkare på vårdcentralen kopplar inte samman 
    röntgenfyndet och undersökningen av tarmen. Efter 6 månader söker patienten akut med buksmärtor och man finner då en misstänkt gynekologisk tumör.

    Sjukhusets och vårdcentralens utredning har visat på brist i journalföring och i informationsöverföring. På sjukhuset har rutinen att alltid journalföra rådgivande telefonsamtal skärpts och på vårdcentralen har man infört rutinen att en förnyad remiss skickas när ny väsentlig information framkommer efter det att en ursprunglig remiss skrivits.

    Läs hela beslutet från IVO här.

    2018-05-18

  • Fördröjd inskrivning vid akutmottagningen
     
    Danderyds Sjukhus AB anmäler en händelse där en patient riskerade en allvarlig vårdskada på grund av fördröjd inskrivning vid akutmottagningen.

    En medelålders patient ankommer gåendes till akutmottagningen efter en veckas bröstsmärta som blivit värre. Även förkylningssymtom beskrevs. Patienten och dennes medföljande vän talade båda bristfällig svenska och engelska. Eftersom patienten ej hade ett EU-kort med sig och därför fakturerades en högre patientavgift uppstod en längre diskussion vid ankomstregistreringen. Mannen sattes i väntrum till preliminärbedömning av hjärtläkare. Detta, i kombination, med ett stort antal sökande, ledde till att det tog 48 minuter innan patienten togs om hand.

    Patienten diagnosticerades med en hjärtinfarkt och genomgick en ballongsprängning och mår i dag bra.

    För att minska risken för likande händelser skall en riktlinje upprättas som tydliggör att alla patienter med bröstsmärta bör få ett EKG taget inom tio minuter.

    Läs hela beslutet från IVO här.

    2018-05-02

  • För hög dos kortioson
     
    Danderyds sjukhus AB Lex Maria anmäler en händelse, där en patient av misstag har fått en för hög kortisondos under flera dagar och riskerade en allvarlig vårdskada.

    En patient behandlades med hög dos intravenös kortison och efter tre dagar sänktes dosen och patienten ordinerades en fortsatt kortisondos i tablettform Läkaren ordinerade en för hög dos kortison och, undantaget två tillfällen, gavs denna kraftigt för höga kortisondos av sjuksköterskorna under fyra dagar. Patienten mådde bra under hela perioden och tog ingen skada av felmedicineringen.

    Sjukhusets utredning visar att felordinationen var ett klassiskt skriv-och tankefel, som dock inte upptäcktes av någon av de andra läkarna som ansvarade för patienten. Dock hade patienten tidigare under vårdtillfället haft en mycket hög kortisondos intravenöst vilket sannolikt bidrog till att ordinationsfelet inte upptäcktes av de ansvariga sjuksköterskorna.

    För att minska risken för liknande händelser har sjukhusets läkemedelsråd tagit fram en fortbildning i form av fallbaserade workshops för att träna rimlighetsbedömningar.

    Läs hela beslutet från IVO här.

    2018-04-09

  • Fördröjd diagnos av brusten kärlvägg i stora kroppspulsådern
     
    Danderyds Sjukhus AB anmäler en händelse där en patient avlider under akut transport till annat sjukhus.

    En person inkommer till akuten på Danderyds sjukhus med bröstsmärtor. Patienten är opåverkad och anamnesen är svårvärderad, delvis på grund av språksvårigheter.

    Patienten får vänta på en första läkarbedömning i drygt en timme. Diagnos fördröjs då först hjärtinfarkt och propp i lungan utesluts. Vid analys av röntgenundersökning uppstår misstanke om aortadissektion* varpå patienten remitteras till skiktröntgen av stora kroppspulsådern. Diagnosen verifieras och patienten överförs akut med ambulans till annan vårdgivare för högspecialiserad vård.

    På väg dit får patienten ett hjärtstillestånd och avlider trots återupplivningsförsök.

    Sjukhusets utredning visar att den aktuella dagen rådde en hög belastning på akuten vilket medförde långa väntetider i olika delar av förloppet. Sammantaget ledde det till en relativt lång utredningstid av patienten

    Utbildningsinsatser har gjorts avseende diagnos och handläggning av bröstsmärta, av akut handläggning av aortadissektion samt i att formulera tillräckligt informationsbärande röntgenremisser.

     *Kärlväggen i stora kroppspulsådern går sönder och blodet letar sig in mellan den inre och yttre delen av kärlväggen. Tillståndet är livshotande och kräver omedelbar behandling.

    Läs hela beslutet från IVO här.
     
     2018-03-07

  • Försenad diagnos av förändring i ryggen
     
    Danderyds sjukhus (DS) AB Lex Maria-anmäler en händelse där en patient misstänks ha fått en fördröjd diagnos av förändring i ryggen. Patient söker olika vårdinstanser akut flertal gånger på grund av smärtor i ljumske/ben. Efter ortopedbedömning på DS som visar tecken på nervpåverkan beställs en akut magnetkameraundersökning (MR). MR går ej att genomföra på grund av patientfaktorer. Remiss för öppenvårdundersökning skrivs istället. Patienten inkommer dock igen till DS strax innan remissen aktualiseras på grund av ökade smärtor samt svaghet i ben. MR kan nu genomföras och visar en förändring i ryggen men undersökningen bedöms behöva komplettering inför övertag av annan vårdinstans. Följande dag genomförs kompletteringen och annat sjukhus tar över patienten men patientens symptom har kraftigt förvärrats under tiden.

    Patienten har idag en kvarstående förlamning i benen.

    Sjukhuset arbetar med att magnetkameraundersökningar ska kunna utföras och bedömas kvällar och helger på DS.

    Läs hela beslutet från IVO här.

    2018-02-07

  • Muskelbristning leder till cirkulationspåverkan
     
    Danderyds sjukhus AB Lex Maria-anmäler en händelse där en patient fått en stor blödning i låret som sannolikt kunnat minskas om blodförtunning (på grund av medicinering) hade hävts tidigare.

    En patient söker akut på grund av smärtor i låret efter träning, patienten bedöms ha en muskelbristning. Patienten tar starkt blodförtunnande mediciner på grund av en hjärtklaff.  Patienten söker igen efter något dygn på grund av ökade smärtor och har då ett sänkt blodvärde och är som tidigare blodförtunnad. Patienten uppmanas återkomma ytterligare ett halvt dygn senare för kontroll varvid blodvärdet har stabiliserats men efter besöket men fortfarande på sjukhuset får patienten cirkulationspåverkan (blödningschock) som tecken på stor blödning. Patienten behandlas nu med mediciner som ökar blodets koagulationsförmåga samt blodtransfusioner och måste stanna på sjukhuset under flera dagar.

    Sjukhusets utredning visar att patientens blodförtunning borde ha hävts redan vid det andra besöket.

    För att minska risken för att något liknande händer har utbildningsinsatser för flera kategorier av läkare genomförts och riktlinjen för behandling av blödningar hos blodförtunnade patienter har uppdaterats.

    Läs hela beslutet från IVO här.

    2018-01-19