Höjt beredskapsläge och besöksförbud

Sjukhuset är i höjt beredskapsläge på grund av covid-19. Du som är i behov av akut vård ska söka som vanligt, via 1177 eller 112.
För att minska risken för smittspridning av covid-19 råder ett generellt besöksförbud, med vissa undantag.
Viss planerad vård utförs fortfarande och du som har fått en kallelse är välkommen.
Mer Info

Lex Maria 2019

Lex Maria-ärenden 2019

  • Patient som fick neutropen sepsis

    Danderyds Sjukhus AB Lex Maria-anmäler en händelse där en patient har riskerat allvarlig vårdskada på grund av utebliven läkemedelsbehandling.

    En patient, med nyligen avslutad cytostatikakur, fick inte den ordinerade behandlingen med hematopoetisk tillväxtfaktor, Nivestim, i samband med akut inläggning på vårdavdelning. Detta kan ha bidragit till att patienten i ett senare skede behövde en högre vårdnivå; Intensivvård pga. svår infektion (sepsis). Patienten förbättrades dock och blev helt återställd efter behandling.

    Sjukhusets utredning visade att man av olika skäl inte fick fram det nödvändiga preparatet på avdelningen där patienten vårdades och patienten bedöms därför ha riskerat en allvarlig vårdskada pga. utebliven läkemedelsbehandling. En bidragande orsak till händelsen kan ha varit att patienten inte accepterades för akut vård på annat sjukhus som erbjuder högspecialiserad vård, primärt vid insjuknandet och senare under vårdförloppet. En avvikelse har skrivits till sjukhuset i fråga gällande denna del av ärendet.

    Handlingsplanen, i syfte att förhindra liknande händelse, inbegriper förbättrad tydlighet kring hur man internt kommunicerar mellan läkare och sjuksköterskor i läkemedelsfrågor speciellt när det handlar om ovanliga preparat. I fråga om ordination, rekvisition och administration av läkemedel råder delat ansvar för läkare och sköterskor vilket har betonats i händelseanalysen.

  • Patient hänvisas till annan vårdform - avlider inom ett dygn

    Danderyds sjukhus AB anmäler en händelse där en patient hänvisats till annan vårdform och sedan avlidit kort tid efter hänvisningen.

    Patienten söker akutmottagningen p.g.a. smärta i höger arm/axel. Legitimerad sjuksköterska i akutmottagningens reception tar anamnes och hänvisar patienten till annan vårdform med hjälp av det regionala hänvisningsstödet. Patienten söker sig till annan vårdform där hen läkarundersöks för att sedan skickas hem. Patienten avlider i hemmet inom ett dygn. Om mottagande sjuksköterska hade gjort en fördjupad anamnes hade en hänvisning eventuellt inte behövt ske, och risken för patienten att drabbas av allvarlig vårdskada hade minskat.

    För att minska risken för att en liknande händelse ska uppstå så kommer sjukhuset att föreslå en utveckling av det regionala hänvisningsstödet. Vidare kommer akutkliniken införa speciella hänvisningsforum för de sjuksköterskor som arbetar med hänvisning.  

  • Arteriell emboli hos patient som inte erhållit emboliprofylax

    Danderyds sjukhus AB lex Maria-anmäler en händelse där en patient kan ha drabbats av en allvarlig vårdskada.

    En äldre patient remitterades till sjukhusets akutmottagning pga nyupptäckt oregelbunden hjärtrytm och hjärtsvikt, innan ankomst till akuten hade dock rytmen spontant slagit om och blivit regelbunden. Remissinformation angående rytmrubbningen journalfördes dock ej i inskrivningsjournalen. Detta ledde till att bedömning avseende eventuellt insättande av skydd mot blodpropp ej gjordes under vårdtiden. En dryg månad senare drabbades patienten av en allvarlig propp i benet och tvingades till akut operation och lång vårdtid. Det kan inte uteslutas att detta hade kunnat undvikas om patienten erbjudits adekvat proppförebyggande behandling.

    I analysen som gjorts framkommer brister i informationsöverföring mellan inblandade vårdgivare. Sjukhuset kommer se över lokala rutiner för hantering av remissvar. Fallet kommer även att tas upp på läkarmöten för spridande av denna erfarenhet i lärandesyfte.

  • Kvarvarande kapsel efter kapselendoskopi

    Danderyds Sjukhus AB anmäler en händelse där en endoskopikapsel blev kvar i tarmen efter genomförd undersökning.

    Patienten genomgick omfattande utredningar tre år tidigare pga. lågt blodvärde, utan att man hittat blödningskällan. Patientens ansvarige specialistläkare remitterade patienten till Danderyds sjukhus för vidare utredning med s.k. kapselendoskopi. Det innebär att man sväljer en kapsel, stor som en större medicintablett, som på naturlig väg passerar genom tarmen samtidigt som kapseln tar bilder av insidan av tarmen.

    Patienten var många år tidigare strålbehandlad mot buken och var själv tveksam till att göra undersökningen eftersom hen hade läst att kapseln kunde fastna och behöva opereras bort. En magnetundersökning av tunntarmen gjordes då innan undersökningen, som inte visade några trånga ställen, varför risken att kapseln skulle fastna bedömdes mycket liten. Mot bakgrund av att patienten fortsatt blödde från tarmen rekommenderades en kapselendoskopi.

    Undersökningen genomfördes och en läkare bedömde bilderna. Där kunde man se att patienten hade förträngningar på ett antal ställen i tunntarmen. Kapseln passerade ett flertal av dessa, men man kunde under undersökningens tidsperiod inte se att kapseln passerade över till tjocktarmen.

    Beklagligt nog framfördes ingen rekommendation gällande uppföljning med röntgenkontroll om ev. kvarvarande kapsel.

    Tre år efter undersökningen fick patienten svåra buksmärtor och genomgick en tarmvredsoperation där man såg att kapseln satt kvar. I efterförloppet blev man tvungen att lägga upp en stomi.

    Sjukhusets utredning visar att det inte fanns någon rutin kring kontroller av att kapseln kom ut på naturlig väg. För att minska risken för en liknande händelse, så har nya riktlinjer tagits fram som omfattar bedömning inför kapselendoskopi och åtgärder som ska vidtas vid de tillfällen då man ser att kapseln inte passerar över till tjocktarmen.

    2019-11-20

  • Patient skickades hem från akuten, återkom nästa dag och avled.

    Danderyds sjukhus AB Lex Maria-anmäler en händelse där en patient drabbades av allvarlig vårdskada och avled.

    En äldre person med lätt demens, insjuknade i hemmet med spontant insättande central bröstsmärta. På akuten bedömdes patienten tämligen omgående av en erfaren läkare som uppfattade att besvären hade förbättrats spontant, och att det sannolikt rörde sig om muskuloskeletal smärta. Patienten skickades hem utan att kontakt togs med närstående.

    Efterföljande dag återkom patienten kraftigt försämrad med smärtor, kraftig andningspåverkan och med lågt blodtryck. Patienten omhändertogs omedelbart och utreddes samt behandlades akut på misstanke om lunginflammation eller lungemboli. Patienten avled dock efter några timmar innan fördjupad röntgendiagnostik hade hunnit utföras. Efterföljande obduktion påvisade ett brustet aortaaneurysm med blödning till vänster lungsäck.

    I analysen som gjorts framkommer följande; bristfällig kommunikation mellan akutens medarbetare, närstående och patienten, att misstänkt försämring hos patienten under vistelsetiden på akuten inte uppmärksammades samt otillräckligt differentialdiagnostiskt tänkande.

    En åtgärdsplan för att minska risken för att en liknande händelse inträffar igen har tagits fram. Flera förbättringsåtgärder har redan vidtagits, såsom en utbildningsinsats för de läkare som bemannar hjärtakuten avseende differentialdiagnostik.

  • Långdragen igångsättning av förlossning

    Danderyds Sjukhus AB anmäler en händelse enligt Lex Maria där ett barn riskerat en allvarlig vårdskada pga brister i handläggningen under förlossningen.

    En frisk förstföderska med normal graviditet blir igångsatt på grund av överburenhet. Förlossningsförloppet blir långdraget och barnet föds efter ett urakut kejsarsnitt med syrebrist och riskerar bestående men.

    Sjukhusets utredning visar att brister i riskbedömning och CTG-tolkning kan ha bidragit till syrebristen hos barnet.

    Fortbildning av läkare och barnmorskor i CTG-tolkning, kunskapskontroll och falldragningar är åtgärder man arbetar kontinuerligt med för att minska risken för liknande händelser. Ett arbete med att förbättra riskbedömningar av kvinnor i förlossningsarbete har också genomförts.

  • Långdraget förlossningsförlopp hos tidigare kejsarsnittad

    En kvinna som är förlöst med akut kejsarsnitt vid första graviditeten på grund av hotande syrebrist hos barnet, inkommer till förlossningsavdelningen i normal tid p.g.a. värkar. Det tar lång tid för fostrets huvud att tränga ner i bäckenet och barnet föds fram med svårighet. Barnet drabbas av syrebrist som medfört en försenad motorisk utveckling men är huvudsakligen frisk. Kvinnan får kraftiga buksmärtor efter förlossningen och blir, med gott resultat, akut opererad för en bristning i livmodern.

    Sjukhusets utredning visar att förlossningsförloppet tilläts bli långdraget och att påverkan på CTG kunde noteras under utdrivningsskedet. Kvinnan hade också feber under slutfasen av förlossningen vilket sannolikt har bidragit till syrebristen hos barnet. Kvinnan hade ett flertal riskfaktorer, bl.a en ovanlig ”bönformad livmoder”, som inte riskbedömdes korrekt och sannolikt bidrog till bristningen av livmodern.

    För att minska risken för liknande händelser så kommer sjukhuset att uppdatera ett flertal riktlinjer som berör bl.a förlossning efter tidigare kejsarsnitt, riskbedömning och antibiotikabehandling.

  • Fördröjd handläggning under förlossning

    En frisk förstföderska, nyanländ till Sverige, inkommer till förlossningsavdelningen på grund av värkar och misstänkt långvarig vattenavgång i fullgången tid. Tre timmar efter inkomsten utförs ett akut kejsarsnitt och barnet är påverkat av syrebrist. På neonatalavdelningen visar barnet tecken till både akut och långvarig syrebrist som sannolikt uppstått under graviditeten. Vid 10 månaders ålder visar barnet en mycket fin utveckling, inget tydligt neurologiskt avvikande möjligen inslag av tonusökning i nedre extremiteter.

    I sjukhusets utredning konstateras att barnet visade tecken på syrebrist vid redan vid ankomsten då Inkomst-CTG var påverkat och fostervattnet var missfärgat av barnet avföring. En fördröjd handläggning av aktiva åtgärder har troligtvis bidragit till att barnet föds med akut syrebrist. Svårigheten att kommunicera med patienten pga språksvårigheter och ambitionen att smärtlindra den kraftigt smärtpåverkade patienten har med stor sannolikhet bidragit till dröjsmålet av att aktiva åtgärder vidtogs.

    För att minska risken för att en liknande händelse uppstår igen så genomförs kontinuerlig fortbildning av medarbetare i CTG-tolkning och kunskapskontroller. Alla medarbetare tränas också kontinuerligt i kommunikation i akuta situationer genom ”teamträningar” där sk. loop-kommunikation övas.

  • Fördröjd diagnos aortadissektion

    Danderyds Sjukhus AB Lex Maria-anmäler en händelse där en patient fick en fördröjd diagnos av ett allvarligt tillstånd med dissektion av stora kroppspulsådern.

    Patienten sökte vård med snabbt insättande buksmärta och en akut röntgen beställdes. Patienten hade en dissektion av stora kroppspulsådern som ledde till att den ena njuren inte fick någon blodförsörjning. Hen transporterades till ett sjukhus med högspecialiserad kärlkirurgi men njuren kunde inte räddas. I dag har patienten inga fysiska men förutom att hen saknar funktion i ena njuren.

    Det skedde tidsfördröjningar tills patienten fick röntgentid och för ambulanstransport till annat sjukhus. Ytterligare fördröjning uppstod då röntgensvaret inte omedelbart inkom i journalsystemet, på grund av ett tekniskt fel mellan de digitala vårdsystemen. Detta fel uppkom i samband med digitalt systembyte på röntgenavdelningen, som ägde rum samma dag.

    Sjukhusets utredning visar att det fanns brister i riskanalysen inför systembytet. Det fanns också brister i remissanteckningar på röntgenavdelningen. Åtgärder sjukhuset arbetat med är att förbättra dokumentationsrutinerna och medarbetarnas följsamhet till rutinerna samt att utöka riskanalyser inför framtida systembyten.

  • Scanning av urinblåsa utfördes ej

    Danderyds Sjukhus AB Lex Maria-anmäler en händelse som medfört att en patient drabbades av vårdskada med risk för bestående framtida men.

    Patienten sökte akut p.g.a. av långvarig ryggsmärta med nytillkomna neurologiska besvär, däribland svårigheter med komplett tömning av urinblåsan.

    Ultraljud över urinblåsan visar att det kvarstår urin efter patientens försök till blåstömning. Ett nytt ultraljud ordineras två timmar senare. Detta utförs inte, trots upprepade påminnelser från patientansvarig läkare, sjuksköterska samt patienten själv. Patienten skrivs in på vårdavdelning efter sex timmar på akuten och då uppmärksammas att patienten har en stor mängd resterande urin i sin urinblåsa. Tre månader efter händelsen har patienten fortsatta problem med blåstömningen vilket tillskrives den vid vårdtillfället kraftigt uttänjda urinblåsan.

    För att minska risken att åtgärder inte genomförs kommer man att införa ett sätt som gör dokumentationen av utförda åtgärder tydligare i journalen. För att förbättra kommunikationen kommer man tillsammans att diskutera roller, ansvar och bemötande på planeringsdagar i hela medarbetargruppen.

  • Perifer venkatater orsakar sepsis

    Danderyds sjukhus (DS) AB Lex Maria-anmäler en händelse där en patient har fått en blodinfektion efter en perifer venkateter (PVK). Patient söker vård på grund av en fraktur. Patienten får en PVK vid ankomst på akuten som plockas bort efter fem dygn på vårdavdelningen då patienten har fått obehag av den. Under det femte dygnets natt får patienten symptom på sepsis (infektion i blodet). Odlingar från blodet och från PVK visar samma sorts bakterier. Patientens vårdtid förlängs.

    Patienten har idag inga kvarstående men efter infektionen.

    Sjukhusets utredning visar att klinikens generella rutiner kring infarter behöver kompletteras med en lokal rutin kring perifera infarter. Utredningen visar också att teamarbetet på avdelningen behöver förstärkas och att patienternas synpunkter bör uppmärksammas bättre.

  • Kortfattad internanalys: Bactrim och Waran

    Danderyds sjukhus AB Lex Maria-anmäler en händelse som medfört att en patient drabbats av en läkemedelsinteraktion. Patienten behandlades med blodförtunnande läkemedel (Waran) på grund av oregelbunden hjärtrytm. Efter en operation mot en inflammerad gallblåsa sattes patienten in på antibiotika i tablettform (Bactrim). Patienten kom tillbaka till sjukhuset med lågt blodvärde och tecken till blödning från mag-tarmkanalen.

    Det är känt att Waran och Bactrim interagerar så att den blodförtunnande effekten av Waran ökar, något som man kunde se i patientens blodprover.

    Efter att patienten fått en blodtransfusion och läkemedel som upphävde Warans effekt så kunde patienten åter igen skrivas hem. Sjukhuset ser över det datoriserade systemet som ska varna för läkemedelsinteraktioner och utökar utbildningsinsatser runt läkemedelsinteraktioner för att minska risken att liknande händer igen.

  • Bortoperation av livmoder efter ett akut kejsarsnitt

    En patient med BMI >30 som väntar sitt första barn inkommer för igångsättning av förlossningen, två veckor över beräknat förlossningsdatum. Förlossningsförloppet blir mycket utdraget och avslutas med ett akut kejsarsnitt efter att barnet visar tecken på syrebrist. Därefter uppstår en livshotande blödning hos patienten på grund av att livmodern mist sin förmåga att dra i hop sig. Det blev nödvändigt att operera bort patientens livmoder för att rädda hennes liv.

    Fördröjningen av förlossningsförloppet hade både organisatoriska orsaker, så som hög arbetsbelastning, och en mycket stark önskan om vaginalförlossning hos patienten. Det medförde att följsamheten till aktuella riktlinjer gällande förlossningsinduktion brast. Det saknades emboliseringsmöjlighet på sjukhuset vid tillfället och man bedömde att patienten inte var i transportabelt skick till annat sjukhus med embolisering

    I slutet av 2019 kommer man ta en så kallad hybridsal i bruk på sjukhuset och man får då möjlighet att genomföra embolisering vid de enstaka tillfällen som det uppstår stora blödningar hos nyförlösta kvinnor. Salen ska ligga i den behandlingsbyggnad som är under uppbyggnad. Arbetet med följsamheten till riktlinjen för förlossningsinduktion har påbörjats.

    2019-04-03

  • Analys av avvikelse gällande medicintekniskprodukt. Specialanpassad silverkanyl.

    Danderyds sjukhus AB Lex Maria anmäler en händelse som medfört att en patient riskerat en vårdskada. 

    Patienten/brukaren som är bärare av trakealkanyl (rör ner i luftstrupen) är på rutinkontroll. Vid besöket tas trakealkanylen ut för kontroll och rengöring. Under rengöringen faller den isär det vill säga, kanylröret lossnar från plattan som ska fixera kanylen på halsen. Hade detta inträffat när den satt på plats hade det funnits risk att kanylröret fallit ner i luftvägarna och orsakat stopp. Situationen hade då kunnat bli livshotande.

    Trakealknylen är tillverkad av silver och specialanpassad efter hens behov. Någon orsak till att trakealkanylen har skadats kan inte fastställas. Kanyltillverkaren har informerats och delgivits förslag om förbättring av produkten. Vidare har vi sett över rutiner och rekommendationer om förtätade inspektionen av denna typ av trakealkanyl.

    2019-02-26

  • Injektionsport på fel sida

    Danderyds sjukhus AB Lex Maria-anmäler en händelse som medfört att en kirurg påbörjat en operation på ena sidan av kroppen på en patient, avbrutit arbetet och sedan slutfört det på andra sidan kroppen.

    En patient som opererats för bröstcancer remitterades för att få en injektionsport inopererad (för att kunna få cellgifter). Rent anatomiskt är det enklare att lägga injektionsporten på höger sida. Sjukhuset lägger ett stort antal injektionsporter hos patienter med varierande diagnoser. I det aktuella fallet skulle patienten få strålbehandling mot höger bröst varför det var lämpligast att lägga injektionsporten på vänster sida. Operationen påbörjades på höger sida, men avslutades då operatören fick veta att patienten sannolikt skulle strålbehandlas på den sidan. Efter kontakt med remitterade klinik så avbröts operationen på höger sida och utfördes utan problem på vänster sida.

    Sjukhuset har i sin analys funnit att i remissen för inläggande av injektionsport framgick det inte tydligt att injektionsporten helst skulle läggas på vänster sida. Dessutom är det inte tvingande att ange sida i operationsplaneringssystemet vid operation av injektionsport.

    För att förhindra att liknande händer igen har sjukhuset infört en funktion i operationsplaneringssystemet så att sida av kroppen måste anges vid anmälan till operation av injektionsport.

    2019-02-22

  • Anafylaktisk chock efter injektion

    Danderyds sjukhus AB Lex Maria anmäler en händelse där en patient fick en anafylaktisk reaktion av ett antiinflammatoriskt läkemedel.

    Patienten sökte akut med kraftiga buksmärtor och mottagande personal var angelägna om att ge omedelbar hjälp och patienten fick injektion av flera läkemedel. Kort tid efter injektionen får patienten svårigheter med andningen och man ger då behandling mot anafylaktisk chock.

    Sjukhusets interna utredning visade att patienten var så kraftigt smärtpåverkad att man saknade möjlighet att kommunicera och gav då läkemedel utan att kontrollera om det fanns någon känd läkemedelsöverkänslighet, vilket senare visade sig finnas mot det givna läkemedlet.

    För att minska att liknande händelser har man på enheten aktualiserat viktiga riktlinjer när det gäller läkemedelsadministrering samt åtgärder vid anafylaktisk chock.

    2019-02-01

  • Patient med revbensskada avled efter ha skickats hem

    Danderyds sjukhus AB lex Maria-anmäler en händelse som medfört att en patient avlidit till följd av en obehandlad blodförgiftning. Händelsen rör en äldre man med spridd prostatacancer som sökte akut efter ett fall mot bröstkorgen. I ambulansen hade patienten feber och fick då febernedsättande vilket resulterade att kroppstemperaturen var normal på akutmottagningen. Efter observation och röntgenundersökning fick patienten återgå till hemmet (ASIH vård).

    En odling av blodet som togs rutinmässigt visade på växt av bakterier vilket medförde att sjukhuset sökte kontakt med patienten. Det visade sig då att han avlidit. Obduktionen visade på lunginflammation.

    Sjukhuset utredning har nu visat på att beläggningen på sjukhuset var mycket hög. Bedömningen är att patienten borde lags in för observation (multisjuk äldre patient) och hade kunnat läggas in vid normal tillgång till vårdplatser. Det är då möjligt att man observerat patientens försämring.

    Det pågår ett intensivt arbete på sjukhuset och regionen att tillskapa tillräckliga vårdplatser för att möjliggöra inneliggande vård av en patient som denna. Dessutom har klinikens läkare utbildats i det sepsisspår som införts på akuten.

    2019-01-25