Höjt beredskapsläge och besöksförbud

Sjukhuset är i höjt beredskapsläge på grund av covid-19. Du som är i behov av akut vård ska söka som vanligt, via 1177 eller 112.
För att minska risken för smittspridning av covid-19 råder ett generellt besöksförbud, med vissa undantag.
Viss planerad vård utförs fortfarande och du som har fått en kallelse är välkommen.
Mer Info

Lex Maria 2020

Lex Maria-ärenden 2020

  • Uterusruptur efter missad bäckenträngsel

    Danderyds Sjukhus AB anmäler en händelse där en patient fått en skada på livmodern och urinblåsan vid förlossningen.

    En patient, som tidigare förlösts med planerat kejsarsnitt i ett annat land pga bäckenträngsel, rekommenderas försök till vaginal förlossning. I samband med akut kejsarsnitt, efter försöket till vaginal förlossning, konstateras att livmodern brustit och att urinblåsan är skadad. Patienten har med anledning av händelsen haft en förlängd vårdtid och ett smärtsamt, jobbigt och psykiskt påfrestande efterförlopp. Patienten och barnet mår bra i dag.

    Sjukhusets utredning visar att komplikationerna hade kunnat undvikas om en bäckenmätning hade genomförts och bäckenträngseln upptäckts tidigare. För att undvika risk för upprepning har rutinen/riktlinjen gällande bäckenmätning uppdaterats samt att information om fallet har återkopplats till verksamheten. Vid återkoppling har diskussioner förts kring indikationer för bäckenmätning.

  • Hastig tömning av lungsäcksvätska orsakade komplikation med sammanfallen lunga

    Danderyds sjukhus AB anmäler en händelse där en patient drabbats av en förlängd sjukhusvistelse och tillkommande undersökningar och behandlingar under sjukhusvistelsen pga komplikationer i samband med lungdränage. En äldre patient som vårdades för Covid-19-infektion ordinerades en avlastande slang för att tömma lungsäcken på stora mängder lungsäcksvätska. Ansvarig sjuksköterska öppnade slangen för tömning och då hon en kortare stund lämnade den aktuella patientens rum tömde sig hastigt stor mängd vätska från lungsäcken. Den hastiga tömningen föranledde komplikation där ena lungan säckade ihop, vilket krävde behandling med höjd dos syrgas samt sugdränage för att återexpandera lungan. Patienten behövde förlängd vårdtid pga händelsen men har inte fått någon känd bestående skada.

    Utredning visar att det inte hos alla sjuksköterskor fanns tillräcklig vana vid omhändertagande av patienter med slang för att tömma vätska ur lungsäcken. Vidare framgick att avdelningspersonalen hade en stressig arbetssituation med att hinna in och ut till patienterna pga ständig på- och avklädning i skyddskläder pga avdelningens Covidprofilering, och att det med facit i hand var en felbedömning att lämna patienten utan uppsikt om än så för en kort stund eftersom det räckte för att ett stort läckage skulle hinna ske.

    För att detta inte ska kunna hända igen är fokus att tillgodose att alla anställda delges kunskap om denna typ av risk vid behandling med vätsketappning via slang från lungsäcken, såväl i muntligt i olika forum på kliniken, såväl som skriftligt genom att säkra att det alltid finns lättillgänglig skriftlig vägledning i arbetet på avdelningarna.

  • Förväxling av bedövningsläkemedel och kontrastmedel i sprutor

    Danderyds sjukhus AB Lex Maria-anmäler en händelse där två läkemedel förväxlats och som medfört att en patient riskerade att drabbas av en vårdskada. Patienten opererades för gallsten. Vid ingreppet används dels lokalbedövning i såren, dels kontrastmedel. Båda läkemedlen dras upp i början av ingreppet i en spruta. Båda är färglösa. Vid ingreppet förväxlades sprutorna. Kontrastväskan gavs i huden och lokalbedövningen i gallträdet. Patienten fick en övergående reaktion med klåda och rodnad i huden. Sjukhuset har nu ändrat hur de olika läkemedlen märks för att förhindra att något liknande händer igen.

  • Syrebrist hos nyfödd trots normala laktatvärden

    Danderyds Sjukhus AB anmäler en händelse där ett barn drabbats av svår syrebrist under förlossningen som sannolikt hade kunnat undvikas.

    En äldre förstföderska kom in till förlossningsavdelningen för igångsättning av förlossningen på grund av överburenhet och förlöstes vaginalt. Barnet föddes oväntat med svår syrebrist och man tror att det kan finnas risk för bestående skador.

    Sjukhusets utredning visar att orsaken till att barnet drabbas av svår syrebrist är att man förlitade sig på de två helt normala laktatvärden som togs, (mjölksyrevärden hos fostret som kontrolleras genom att man tar en bloddroppe från barnets huvud under förlossningen) innan förlossningen avslutas. De normala laktatvärdena gjorde att man bortsåg från det avvikande mönstret som sågs på CTG registreringen och gjorde inga försök att påskynda förlossningen, vilket sannolikt har bidragit till att barnet drabbas av syrebrist.

    För att minska risken för liknande händelser ges kontinuerlig fortbildning av förlossningspersonal, läkare och barnmorskor i tolkning, av CTG registrering och kontinuerlig kunskapskontroll.

  • Odiagnostiserad graviditetsdiabetes

    Danderyds Sjukhus AB anmäler en händelse som sannolikt medfört förlängd vårdtid för ett nyfött barn.

    En omföderska kom in till förlossningsavdelningen pga. värkar i fullgången tid och förlöstes med akut kejsarsnitt ca 9 timmar senare. Barnet, som vägde långt över normalvikt, föddes med svår syrebrist.

    Sjukhusets utredning visar att det inte fanns någon misstanke på att barnet skulle vara mycket tyngre än normalt när den födande kom in till förlossningsavdelningen. Diagnosen graviditetsdiabetes konstaterades först efter förlossningen. Trots att MVC bokade flera tider för att genomföra en så kallad glukosbelastning, för att diagnostisera graviditetsdiabetes, så utfördes aldrig undersökningen. Om glukosbelastningen hade genomförts, och avvikande värden uppmätts, hade det inneburit upprepade tillväxtkontroller under graviditeten som hade kunnat detektera barnets avvikande tillväxt. Förlossningen hade också hanterats som en riskförlossning med utökad övervakning. I efterhand kan det konstateras att barnet redan under det aktiva förlossningsarbetet visade tecken på syrebrist under en längre tid innan man beslutade om akut kejsarsnitt.

    För att minimera risken för upprepning genomförs kontinuerlig fortbildning av förlossningspersonal, läkare och barnmorskor i tolkning av CTG registrering.

  • Förbisedd läkemedelsinteraktion

    Danderyds Sjukhus AB anmäler en händelse där en patient har utsatts för risk för allvarlig vårdskada.

    En äldre njurtransplanterad patient inkommer till sjukhuset pga av tilltagande hosta och andfåddhet. Patienten läggs in med misstanke om lunginflammation och hjärtsvikt och insätts på antibiotika (erytromycin). Antibiotikabehandlingen avslutas enligt planering, men man uppfattar ett försämrat allmäntillstånd främst i form av uttalad trötthet samt förhöjda njurvärden.

    En koncentration av ciklosporin (immunsupprimerande läkemedel efter exv.njurtransplantation) tas och denna befinns vara kraftigt stegrad, ciklosporindosen reduceras och patientens njurvärden förbättras och patienten synes inte ha drabbats av bestående skada.

    Identifierade orsaker till händelsen

    En känd risk för interaktion mellan ciklosporin och erytromycin beaktades inte med stigande ciklosporin-koncentration som följd.

    Vidtagna riskförebyggande åtgärder

    En intern klinikutbildning avseende läkemedelsinteraktioner genomförs samt en påminnelse om att använda det inbyggda interaktionsverktyget i journalen. Rekommendation om att rådfråga njurkonsult avseende behandlingsfrågor på njurtransplanterade patienter.

  • Fördröjd bedömning av förlossningspatient

    En förstföderska inkommer till förlossningsavdelningen pga värkar. Efter ett par timmar utförs ett akut kejsarsnitt på grund av misstänkt syrebrist. Barnet föds med svår syrebrist och visar tecken på neurologiska skador vid uppföljningar.

    Sjukhusets utredning visar att barnets skador sannolikt hade kunnat undvikas om kvinnan hade välkomnats till förlossningsavdelningen i ett tidigare skede av förlossningsförloppet.

    Ett antal åtgärder har vidtagits för att minimera risken för upprepning, exempelvis förbättrad bemanning och arbetsmiljö för telefonrådgivning och aktualisering av riktlinjen kring telefonrådgivning och latensfas. Vikten av att en första bedömning av patienten alltid sker utan fördröjning vid ankomsten till förlossningsavdelningen har också lyfts fram.

  • Ledare åker in i vena cava

    Danderyds sjukhus AB Lex Maria-anmäler en händelse som medfört att en patient drabbats av en skada när att en ledare lämnades kvar i kärlträdet efter en operation. Ledaren användes för att föra in katetern till en injektionsport. Den kvarlämnade ledaren upptäcktes vid en röntgenundersökning och avlägsnades via ett ingrepp på röntgenkliniken.

    Bedömningen är den att det inte är något fel på produkten utan snarare ett handhavande fel där föreslagna åtgärder kommer förhindra att händelsen återupprepas.

    Kliniken har modifierat operationstekniken vid inläggning av en injektionsport så att en längre ledare ska användas. Den längre ledaren kan inte av misstag/oupptäckt åka in i kärlbanan.

  • Danderyds sjukhus AB Lex Maria-anmäler en händelse där en patient fått ett bestående men efter ett hudkirurgiskt ingrepp i ansiktet.

    Patienten hade en lång sjukhistoria med allvarliga hudförändringar och kontrollerades på den aktuella mottagningen. I samband med en årskontroll noterades ett nytillkommet sår på ena näsvingen. Behandlande läkare genomförde en operation av förändringen. Vid efterföljande återbesök konstaterades att näsvingen var uppdragen och att den borttagna hudbiten delvis var en aggressiv form av hudtumör, som inte avlägsnats i sin helhet.  Patienten fick därefter genomgå en komplicerad plastikkirurgisk operation då man lyckades få bort hudtumören i sin helhet, men inte fullt ut korrigera formen på näsvingen. Ca ett år efter den första operationen har patienten alltjämt en uppdragen näsvinge, som är kosmetiskt störande och som påverkar andningen i vissa lägen.  Patienten är därför åter remitterad till plastikkirurg för ny operation.

    Sjukhusets utredning visar att den primära operationen genomfördes utan att först ta ett mindre vävnadsprov för mikroskopisk analys. Den ansvarige operatören följde inte aktuella riktlinjer och arbetar ej längre kvar på sjukhuset.

  • Bakteriemi relaterad till perifer venkateter

    En äldre person med pacemaker, inkommer till sjukhuset pga uttorkning. Sedvanlig behandling ges, vilket inkluderar intravenöst dropp. Patienten mår snabbt bättre och planeras för utskrivning påföljande dag men utvecklar en sepsisbild (en infektion som orsakar en akut livshotande organpåverkan). Symtomen inger misstanke om infektion i hjärtats klaffar med misstänkt bakteriepåväxt på både pacemakerelektrod och på en hjärtklaff och därför opereras pacemakern bort. Patienten vårdas inneliggande i väsentligt längre tid än planerat pga infektionen.
    Sjukhusets utredning visar att man noterat en rodnad och varbildning där det tidigare suttit en perifer venkateter (PVK) och man bedömer det som sannolikt att den orsakade den allvarliga infektionen.
    För att minska risken för likande händelser har en översyn av PVK-komplikationer samt följsamhet till gällande riktlinjer genomförts. Utvärderingen kommer att ligga till grund för kommande åtgärder. Händelsen är också anmäld till Läkemedelsverket och till tillverkaren av PVK.

  • Avlider efter leverablation

    Danderyds sjukhus AB Lex Maria anmäler en händelse som medfört att en patient avled efter en cancerbehandling av levern.

    Patienten hade metastaser i levern och genomgick en planerad leverablation, en teknik där tumörerna bränns bort med värme. Dagen efter operationen finner man patienten avliden och en obduktion visade att patienten blött från levern.

    Sjukhusets utredning visar att man efter operationen uppmätte avvikande NEWS 2-värden (National Early Warning Score - en sammanvägning av olika parametrar som puls och blodtryck vilket ger en riskbedömning av patienten) Den patientansvariga sjuksköterskan tolkade patienten som opåverkad, trots förhöjda värden, och kontaktade därför inte ansvarig läkare enligt sjukhusets riktlinjer.

    För att minska risken för liknande händelser så kommer sjukhuset att säkerställa att den aktuella medarbetaren får ytterligare utbildning i NEWS 2. Sjukhuset kommer också att arbeta för att öka antalet fast anställda medarbetare på den aktuella enheten för att säkerställa att medarbetarna är uppdaterade på sjukhusets och enhetens rutiner.

  • Patient får en klafftrombos efter utskrivning

    Danderyds Sjukhus AB anmäler en händelse som medfört en allvarlig vårdskada där en patient med en mekanisk hjärtklaff fått en blodpropp på klaffen efter utskrivning från vårdavdelning.

    En patient som sedan tidigare står på blodförtunnande behandling för en mekanisk hjärtklaff och för hjärtrytmrubbning inkommer för planerad höftproteskirurgi. På grund av hög akutbelastning inom operationsverksamheten senareläggs patientens operation. Den inplaneras istället sju dagar senare. Patienten återkommer redan efter fyra dagar på grund av misstänkt hjärtstopp och stroke. En blodpropp på hjärtklaffen konstateras. Suboptimal blodförtunnande behandling i väntan på den planerade höftoperationen är sannolikt en bidragande faktor till att detta kunnat inträffa.
    Patienten har idag inga komplikationer till följd av denna händelse.

    Sjukhusets utredning har konstaterat ett behov av ökad kunskap om risker under den perioperativa perioden för patienter som behandlas med blodförtunnande preparat.

    För att förhindra återupprepning av liknande händelser har riktlinjer och remiss-svarsrutiner ändrats. Utbildningsinsatser är planerade för att öka kunskapen gällande blodförtunnande behandling hos högriskpatienter. Medarbetare har informerats om fallet via klinikens patientsäkerhetsbrev.

  • Långdragen igångsättning av överburen

    Danderyds sjukhus AB anmäler en händelse där ett barn föds med syrebrist som sannolikt kunnat undvikas.

    En frisk förstföderska med en normal graviditet inkommer till förlossningsavdelningen för igångsättning av förlossningen på grund av överburenhet. Patienten förlöses med sugklocka efter ett långdraget förlopp. Barnet föds med en svår syrebrist som medfört bestående men.

    Sjukhusets utredning visar att CTG-registreringen, som var mycket svårbedömd under de sista timmarna av förlossningen, borde ha föranlett ett skalpprov från barnets huvud för att utesluta syrebrist.

    För att minska risken för syrebrist hos nyfödda på sjukhuset genomförs kontinuerlig fortbildning av förlossningspersonal i tolkning av CTG-registrering där vikten av att följa förlossningsförloppet för varje enskild patient belyses.

  • Försenad handläggning av torkverat ovarium

    Danderyds Sjukhus AB anmäler en händelse där en patients diagnos försenades.

    En fertil patient med en konstaterad cysta på ena äggstocken söker upprepade gånger vård pga. buksmärtor. Patienten opererades cirka sex veckor efter första vårdtillfället där man fann att äggstocken var torkverad och måste avlägsnas. Patientens andra äggstock såg normal ut.

    Sjukhusets utredning visade att en snabbare handläggning hade sannolikt minskat risken för att äggstocken behövde opereras bort. Man konstaterar även att det saknas tydliga riktlinjer för hur snabbt en operation ska ske hos patienter med liknande symtom, men att en tidigare uppföljning bör ske vid upprepade smärtattacker.

    För att minska risken för liknande händelser ska sjukhuset ta fram en lokal riktlinje för handläggning av patienter med cystor på äggstockarna samt genomföra falldragningar för medarbetarna i lärande syfte.

  • Livmoderinflammation efter hemgång från förlossningen

    Danderyds Sjukhus AB anmäler en händelse där en patient efter en förlossning utvecklar livmoderinflammation efter utskrivning.

    Patienten fick hög feber under pågående förlossning och sattes in på antibiotika enligt gällande rutin. Sannolikt berodde febern på fosterhinneinflammation (chorioamnionit). Patienten återkommer två dagar efter utskrivningen med livmoderinflammation (endometrit) som krävde sjukhusvård i ytterligare några dagar.

    Sjukhusets utredning visar att patienten skrevs hem utan fortsatt antibiotikabehandling, trots en hög snabbsänka (CRP) som inte hade vänt neråt under vårdtiden och utan säkerställd uppföljning av infektionen.

    För att minska risken för likande händelser är en riktlinje avseende antibiotikaanvändning efter genomgången förlossning under upprättande där det ska tydliggöras när påbörjad antibiotikabehandling ska fortgå.

  • Brännskada efter operation

    Danderyds Sjukhus AB anmäler en händelse där en patient fått en brännskada under vårdtiden.

    Patienten genomgick en operation där hennes livmoder och båda äggledare opererats bort. En värmekudde lades på patientens buk i smärtlindrande syfte kort efter operationen. Patienten, som inte hade återfått full känsel efter operationen, kände inte att värmekudden var för varm och en brännskada på huden uppstod. Vårdskadan orsakade patienten stort lidande och ett väsentligt ökat vårdbehov.

    För att förhindra upprepning av liknande händelser så har återkoppling till verksamheten gjorts och en ny rutin upprättats gällande observation-, vård- och behandling av nyopererad patient.

  • Danderyds sjukhus AB anmäler en händelse där en patient som inkommer till akutmottagningen senare hittas avliden. Patienten har sannolikt avlidit på grund av en allvarlig vårdskada.

    Patienten inkommer med ambulans till akutmottagningen på grund av illamående, kräkningar och diarréer. Patienten får dropp i ambulansen och allmäntillståndet förbättras. Efter bedömning på akutmottagningen placeras patienten på ett infektionsrum.

    Drygt en timme efter ankomst tas blodprover och patienten väntar på en läkarbedömning. Blodproverna visar sig vara avvikande, men uppmärksammas ej. Senare finner man patienten livlös inne på rummet och man startar hjärt- och lungräddning. Dessvärre kan patientens liv inte räddas.

    Sjukhusets utredning visar att man inte följt ordinarie rutiner och inte noterat de avvikande provsvaren. Orsaken bedöms vara hög belastning på akutmottagningen där sannolikt viktiga moment fallit bort på grund av prioritering av arbetsuppgifter, bristande kommunikation och att ansvarsfördelningen varit oklar.

    För att förhindra att liknande händelse upprepas har sjukhuset bland annat planerat för och vidtagit ett antal åtgärder. Sjukhuset har gjort översyn av riktlinjer och arbetssätt, gjort utbildningsinsatser och sett över rutiner för hantering av patientdata. Akutmottagningen har även startat upp ett arbete för att se över och förtydliga roller och ansvar när extrapersonal kallas in vid hög belastning.

  • Feladministrering av läkemedel

    Danderyds sjukhus AB anmäler en händelse där en patient fått ett läkemedel som skulle ges via munnen, men i stället gavs direkt ut i blodbanan. Patienten fick läkemedlet Kajos (saltersättning för peroralt bruk) i central venkateter i stället för i ventrikelsond. Misstaget uppdagades då patienten fick symtom i form av smärta i armar och tryck över bröstet. Patienten bedömdes av specialistläkare och övervakades, inga bestående symtom eller skador har uppkommit.

    Sjukhusets utredning har visat att händelsen skedde på grund av bristande kontroll inom läkemedelsadministrationen på vårdavdelningen. Åtgärder för att öka säkerheten kommer att genomföras.

  • Danderyds Sjukhus AB anmäler en händelse där en patient drabbats av en allvarlig vårdskada p.g.a. en kvarglömd tamponad.

    En patient som genomgått en underlivsoperation skrivs ut till hemmet med en kvarglömd vaginaltamponad och inkommer cirka tre dygn efter utskrivning till gynakuten pga besvär. Den kvarglömda vaginaltamponaden har orsakat en infektion och det blir nödvändigt att återinlägga patienten på sjukhuset för vård/behandling av infektionen. Patienten drabbas av en vårdskada med förlängd vårdtid.

    Sjukhusets utredning visar att aktuella rutiner har varit bristfälliga. Man har därför förstärkt och aktualiserat rutiner/riktlinjer kring informationsöverföringen mellan vårdenheter.

  • Hjärtinfarkt efter att rekommenderad utredningsåtgärd ej genomförts 

    Danderyds Sjukhus AB anmäler en händelse där en patient drabbats av en skada på hjärtmuskeln som sannolikt kunnat undvikas.

    En tidigare frisk person inkommer till akuten med pågående symtom förenliga med misstänkt akut koronart syndrom, AKS (instabil kranskärlssjukdom). Patienten utreds inneliggande och bedöms ha låg risk för AKS och skrivs ut från sjukhuset men planeras för uppföljande skiktröntgen av kranskärl.

    Patienten genomgår 3 v senare skiktröntgen, vilken påvisar misstanke om signifikanta förträngningar av kranskärlen och elektiv invasiv kranskärlsröntgen föreslås i svaret som blir tillgängligt i journalen efterföljande dag.

    Tre månader efter skiktröntgen inkommer patienten pga nya akuta bröstsmärte-symtom och konstateras nu ha en mindre hjärtinfarkt. Invasiv kranskärlsröntgen genomförs med ballongdilatation (PCI). Ekokardiografi visar en väsentligen bevarad hjärtfunktion. Patienten skrivs ut efter 3 okomplicerade vårddygn.

    Sjukhusets utredning visar att svaret på skiktröntgen vidimerats en månad efter undersökningen, men varken journalanteckning eller planerad åtgärd framgår av journalen.  För att minska risken för liknande händelse har rutiner för planering och uppföljning av vård och behandling aktualiserats.

  • Danderyds sjukhus AB Lex Maria-anmäler en händelse som medfört att en patient fått ett läkemedel som skulle ges via munnen direkt ut i blodbanan.

    Patienten var ordinerad ett flytande läkemedel. Dagarna före händelsen hade patienten en sond ner i magsäcken i vilken läkemedlet gavs. Patienten hade också en kateter instoppad i ett kärl på halsen för att ge vätska och läkemedel. 

    På händelsedagen var magsäckssonden avlägsnad. Ansvarig sjuksköterska kom in till patienten med läkemedlet i en kopp så att patienten kunde dricka det. Patienten uppgav då att detta läkemedel brukade han få i sonden. Man hämtade då en spruta och gav läkemedlet i katetern direkt in i blodbanan. Ganska direkt reagerade patienten och man slutade ge läkemedlet. Efter en tids observation var patienten opåverkad.

    Sjukhusets utredning visade att den aktuella katetern in i blodbanan var korrekt märkt och en händelse som denna har aldrig skett tidigare. Bedömningen är att detta var en engångshändelse.  Verksamheten har informerat medarbetarna om det inträffade samt vikten av att vara observant angående vilka infarter patienterna har och vilket administrationssätt som läkemedlet har.

  • Fördröjd diagnosticering av ett akut kompartmentsyndrom

    Danderyds Sjukhus AB anmäler en händelse där en patient upptäcks med ett akut *kompartmentsyndrom i ett underben.

    Patienten inkommer med en komplex underbensfraktur efter falltrauma och opereras. Direkt efter operationen noteras inga tecken till komplikationer. Så småningom konstateras ett kompartmentsyndrom och patienten behöver opereras akut. Patienten har därefter behövt omfattande sårrevideringar och vidare vård på högspecialiserat sjukhus i regionen.

    Sjukhusets utredning visar brister i uppföljningen av patientens smärta efter operationen. För att minska risken för liknande händelser så kommer man att arbeta med att öka följsamheten till riktlinjen för vård efter operation. Man kommer också arbeta för att öka kunskapen hos sjukvårdspersonalen om olika neuropsykiatriska diagnoser och om hur vi bäst kan bemöta dessa patienter inom smärta och omvårdnad.

    *Kompartmentsyndrom innebär att en muskel sväller så att den eller närliggande blodkärl och nerver skadas.

  • Försenad diagnos av misstänkt tumör

    Danderyds Sjukhus AB anmäler en händelse där en patient utsatts för en risk för allvarlig undvikbar vårdskada.

    Patient söker akut pga smärtor i rygg, bröst och mage. Pga misstanke om aortadissektion* genomförs akut datortomografi av aorta, stora kroppspulsådern som inte påvisar någon skada Patienten läggs in på hjärtavdelning för vidare utredning. Då man ej hittar någon allvarlig bakomliggande orsak skrivs patienten ut till hemmet.

    Vid rutinmässig om granskning av datortomografin noteras tumör i höger njure. Det tidigare röntgensvaret uppdateras med ett tillägg. På vårdavdelningen uppmärksammas dock inte att svaret ändrats.

    I samband med ny vårdkontakt med sjukhuset noteras den tidigare påtalade njurförändringen och utredning initieras. Njurtumör kvarstår, ev metastasering svårbedömd då man nu samtidigt hittat utbredd annan sjukdom som kräver prioriterad behandling.

    Sedan händelsen har svarshanteringssystemet bytts och i det nya systemet genereras en tydligare layout gällande ändringar/tillägg av svar vilket gör att risken för en liknande händelse har minskat

    *Aortadissektion innebär att kärlväggens inre lager, intima, separeras från kärlväggens mellersta lager, media. Bristningen breder sedan ut sig och orsakar en uppsplittring av aortaväggens skikt varvid en falsk blodkanal skapas samtidigt som aortaväggen därigenom försvagas. Blodet som finns i den falska blodkanalen färdas parallellt med den normala blodströmmen i aorta.

  • Felaktigt röntgensvar vid röntgen av handled

    Danderyds sjukhus AB lex Maria-anmäler en händelse som medfört en vårdskada av en patients handled.

    Patienten behandlas för en handledsfraktur och röntgenbilder efter operationen granskas av flera läkare som inte upptäcker en skada som finns i själva leden. Patienten blir inte bättre, trots rehabilitering, och söker upprepade gånger vård p.g.a. fortsatta besvär. Efter en tid remitteras hen därför till en handkirurgisk expert på annat sjukhus, där man upptäcker skadan. Patienten har opererats två gånger efter händelsen och har fått bestående men.

    Sjukhusets utredning har upptäckt brister i kommunikationen mellan de olika personerna som patienten har fått hjälp av under sitt vårdförlopp. En extra röntgenremiss som utfärdades en tid efter operationen var felaktigt formulerad på då utfärdande läkare inte träffat patienten själv. Man har inte begärt ytterligare röntgenbilder eller konsulterat röntgenläkare trots att patienten sökt upprepade gånger. För att minska risken för att något liknande händer igen och för att öka lärandet, har man tagit upp fallet på en så kallad diskrepansrond. Man har också tydliggjort vikten av korrekt remissinformation och vikten av att undersöka patienter noggrant, särskilt vid komplicerade fall.

  • Fördröjd diagnos

    Danderyds Sjukhus AB anmäler en händelse där en patient utsatts för en risk för potentiellt allvarlig vårdskada.

    En skör äldre person med kognitiv svikt inkommer akut. Patienten uppger bröst- och buksmärtor. En bakomliggande hjärtåkomma utesluts och hjärtläkaren konsulterar kollega på kirurgen. Skiktröntgen genomförs vilken visar på misstänkt tumörutseende. Hjärtläkaren tar ny kontakt med sin kollega på kirurgkliniken. Beslut tas att patientens fall skall tas upp på en multidisciplinär konferens för poliklinisk uppföljning. Ingen formell remiss skrivs till kirurgen och journalanteckning av den vidtalade kirurgläkaren saknas. Patienten förs över till geriatriken.

    Tre månader senare uppmärksammar anhöriga husläkaren på att patienten inte blivit kallad till uppföljande besök. Remiss skrivs och patienten kallas till ny skiktröntgen och nya prover. Vid ett mottagningsbesök där patienten ska informeras om konferensbeslutet så fattas ett gemensamt beslut med anhöriga att patienten inte ska utredas vidare.

    Informations- och ansvarsöverföring är alltid ett riskmoment om det görs på en mer informell väg. Vikten av att formella skriftliga remissrutiner används har påtalats för verksamheternas medarbetare för att minska risken för att en liknande händelse ska ske igen.

  • Gravid i v.17 med oklara buksmärtor

    Danderyds sjukhus AB anmäler en händelse där en kvinna, gravid i andra trimestern, söker akut med svåra buksmärtor och påverkat allmäntillstånd och blir vid första vårdtillfället hemskickad. Inkommer dagen efter och blir därefter opererad p.g.a. brusten blindtarm. Patienten drabbades av komplikationer i efterförloppet som medförde en förlängd vårdtid. Fördröjning i den preoperativa bedömningen har sannolikt bidragit till det komplicerade efterförloppet och orsakat onödigt lidande för patienten.

    För att minska risken för upprepning av liknande händelser så har en falldragning genomförts. Där belystes handläggning av oklara buksmärtor under graviditet, med stort fokus på blindtarmsinflammationens varierande symtom. Verksamheten har kommunicerat vikten av god kommunikation mellan olika verksamhetsområden som gemensamt ansvarar för en patient. Man har också betonat vikten av att tydligt dokumentera rekommenderad/beslutad vidare handläggning av patienten med fokus på läkaransvaret vid överflyttning av patient mellan klinikens enheter samt att alltid akutmärka remisser vid brådskande ärenden.

  • Malignitetsmisstänkt förändring på näsan skickades ej för analys

    Danderyds Sjukhus AB anmäler en händelse med risk för allvarlig vårdskada för en patient som tidigare hade behandlats för olika typer hudtumörer, bland annat ett malignt melanom.

    Vid ett läkarbesök uppvisade patienten en malignitetsmisstänkt hudförändring på näsan där handläggande läkare inte behandlade förändringen enligt upprättad plan och heller inte enligt dermatologisk praxis. Nytt vävnadsprov fick tas som visade att allvarlig hudförändring ej kunde uteslutas. Efter ett utvidgat plastikkirurgiskt ingrepp visade den mikroskopiska undersökningen att det rörde sig om en hudförändring som på sikt kan växa på djupet. Kompletterande behandling planeras nu, och när denna är avslutad kan patienten sannolikt betraktas som botad.

    Vårdförloppet blev förlängt och brister i handläggningen gjorde att patienten riskerade att drabbas av en allvarlig vårdskada. Den ansvarige läkaren arbetar ej längre på sjukhuset.

  • Patient avlider kort efter ortopedisk operation

    Danderyds sjukhus AB anmäler en händelse där en patient avlider mycket kort tid efter en höftoperation.

    Patienten inkommer till akutmottagningen efter att ha ramlat upprepade gånger i hemmet. Hen omhändertas initialt på hjärtakuten för att utreda om bakomliggande hjärtsjukdom kan ha bidragit till de upprepade fallen. Under den akuta utredningen noteras att patienten har en höftfraktur. Efter att allvarlig pågående hjärtsjukdom uteslutits planeras patienten för akut operation av höftfrakturen.
     
    Patienten behöver kvarstanna för omvårdnad på akuten innan operation kan påbörjas. I samband med operationsförberedelserna är patientens vitala funktioner påtagligt instabila. Trots att motverkande åtgärder vidtas för att stabilisera de vitala funktionerna avlider patienten kort efter operationen.
     
    Sjukhusets utredning visar att resurs- och vårdplatsbrist lett till att patienten inte erhållit optimala förberedelser inför operationen då slutenvårdplats saknades.
  • Kontakt med Mobila Intensivvårdsgruppen (MIG) vid svårt sjuk patient

    Danderyds Sjukhus AB anmäler en händelse som medfört en allvarlig vårdskada där patienten avlider på vårdavdelning.

    En patient inkommer till Danderyds sjukhus på grund av buksmärtor och kräkning. Akut operation planeras då röntgen påvisar att det kan vara en påverkan på magsäckens blodcirkulation och patienten läggs in på intensivvårdsavdelningen för förberedelse. Patienten förbättras och beslut tas om att avvakta med operation. Patienten överförs till vårdavdelning. Under andra dygnet försämras patientens tillstånd och sjuksköterskan söker flera gånger kontakt med jourhavande kirurg och två gånger MIG-teamet utan resultat. När patienten får hjärtstillestånd tillkallas larmteamet, men patienten kan inte återupplivas utan avlider.

    Under analysen framkommer att det råder en missuppfattning om MIG och teamets uppdrag och översyn av riktlinje och behov av utbildning om MIG identifieras.

  • Patient utvecklar kolsyrenarkos

    Danderyds Sjukhus AB Lex Maria-anmäler en händelse där en patient utvecklar en s.k. kolsyrenarkos och senare avlider. 

    En äldre patient med flera grundsjukdomar kom med ambulans till sjukhusets akutmottagning p.g.a. andningssvårigheter, och influensa konstaterades. Efter ett par timmars vård på avdelning försämrades patienten hastigt och flyttades till en högre vårdnivå för fortsatt behandling. Patienten avled efter ett cirka två dygns vårdtid.

    Patienten fick syrgasbehandling under vårdtiden och sjukhusets utredning visar att mängden syrgas kan ha lett till sänkt medvetande och syrebrist (kolsyrenarkos) med påföljande skador. Utredningen påvisade också brister i överrapportering mellan akutmottagning och vårdavdelning avseende syrgasbehov, liksom följsamhet till sjukhusets riktlinjer för syrgasbehandling, avseende dokumentationskrav. P.g.a. vårdplatsbrist tvingades patienten stanna länge på akutmottagningen, vilket kan ha bidragit till det olyckliga förloppet.

    För att minska risken för liknande händelser så har sjukhuset genomfört utbildningsinsatser gällande syrgasbehandlingens medicinska effekter, aktuella riktlinjer och dokumentationskrav samt infört standardiserade regelbundna kontroller av samtliga inneliggande patienter. Ett flertal vårdplatser har öppnats sedan denna händelse, för att minska väntetiden från akuten till vårdavdelning.

  • Patient som utvecklar kolsyrenarkos med påföljande dåligt syreupptag

    Danderyds Sjukhus AB anmäler en händelse som medfört en allvarlig vårdskada där en patient behövt vårdas på en högre vårdnivå under en längre tid.

    En patient inkom till sjukhusets akutmottagning pga. andningssvårigheter. På akutmottagningen konstateras en virusinfektion (RS-virus) och patienten överflyttades till vårdplats inom slutenvården för vidare vård och behandling med bland annat syrgas. På morgonen c:a 1½ dygn senare hittades patienten medvetandesänkt i s.k. kolsyrenarkos med påföljande dåligt syreupptag. Läkare tillkallades, och medicinska åtgärder sattes in. Patienten flyttades därefter till avdelning med högre vårdnivå för fortsatt behandling.

    Sjukhusets utredning har konstaterat brister i vård, behandling och journaldokumentation gällande patienten. Sjukhusets generella riktlinje för syrgasbehandling samt slutenvårdsenhetens lokala riktlinje för syrgasbehandling med generell ordination för sjuksköterska har inte följts. Effekter av insatt syrgasbehandling har inte uppmärksammats.

    En bidragande orsak till händelsen förmodas vara att vederbörlig hänsyn till underliggande kronisk obstruktiv lungsjukdom och risken för kolsyrenarkos inte tagits, vare sig på akutmottagningen eller efter ankomst till vårdavdelning.

    För att minska risken för liknande händelser har man utbildat inom syrgasbehandlingens medicinska effekter, aktuella riktlinjer och dokumentationskrav samt inom diagnosen kronisk obstruktiv lungsjukdom. Man har även infört ett nytt arbetssätt för systematisk och strukturerad observation och uppföljning av patienter samt påtalat vikten av journaldokumentation.

  • Överstimulering med oxytocin hos förstföderska

    Danderyds sjukhus Lex Maria-anmäler en händelse där ett barn riskerat en allvarlig vårdskada.  Barnet har sannolikt drabbats av en måttlig syrebrist efter en relativt långdragen förlossning, men visar ingen påverkan av detta vid kontroll efter 3,5 månader.

    En förstföderska med normal graviditet kommer in med värkar i fullgången tid efter en lång latensfas. Förlossningsförloppet är något långdraget och stimuleras med Oxytocindropp. I slutskedet fastnar barnet under ett par minuter med ena skuldran, men kunde förlösas efter assistans av ytterligare en barnmorska. Barnet drabbas av kramper ett halvt dygn efter förlossningen vilka misstänks bero på måttlig syrebrist. Vid uppföljningsbesök vid 3,5 månaders ålder ger barnet bra kontakt och har normal neurologisk status.

    Sjukhusets utredning visar att det har skett en överstimulering med värkförstärkande dropp, under nedträngande och krystningsfasen, vilket är en riskfaktor för utveckling av syrebrist hos barnet. Man kan inte utesluta att utfallet påverkats negativt av att barnet satt fast med ena skuldran innan det blev möjligt att förlösa.

    För att minska risken för liknande händelser har kvinnokliniken kontinuerligt utbildat förlossningspersonal, läkare och barnmorskor i tolkning av CTG registrering. Man har även informerat om vikten av att regelbundet signera pågående CTG registrering och i samband med det göra ny riskbedömning och planering/vidare handläggning av patienten samt dokumentera detta. Kliniken har förtydligat för barnmorskegruppen att läkare alltid ska kontaktas vid avvikande/patologisk CTG- registrering. Personalen skall påminnas om riktlinjen för stimulering med Oxytocindropp. Man har även lyft vikten av att erbjuda möjlighet att träffa läkare för den som vill.