Lex Maria 2022

Lex Maria-ärenden 2022

  • Felaktigt given blodtransfusion

    Danderyds Sjukhus AB anmäler en händelse där en patient riskerade en allvarlig vårdskada.

    En patient får felaktigt en blodtransfusion som var planerad till annan patient. Patienten larmar omedelbart efter att blodtransfusionen är kopplad då patienten snabbt får symptom. Transfusionen avbryts omedelbart. Inga ytterligare symtom tillstöter efter den akuta reaktionen och patienten kan skrivas ut från sjukhuset efter två dygn utan komplikationer av den felaktiga transfusionen.

    För att minimera risken för upprepning har information om händelsen och påminnelse om vikten av att ID-kontroll av patient och aktuell blodprodukt alltid görs skickats ut till samtliga chefer på sjukhuset. En utbildning i skanning av blodprodukter har implementerats i basprogrammet för nyutbildade sjuksköterskor.

  • Ovanlig diagnos missas på förlossningen

    Danderyds Sjukhus AB anmäler en händelse där ett barn avlider efter förlossningen.

    Ett barn förlöses med omedelbart kejsarsnitt pga påverkade fosterljud och vaginal blödning. Barnet avlider efter födelsen på grund av allvarlig syrebrist och blodbrist vilket orsakats av ett brustet fetalt kärl i fosterhinnorna (vasa previa).

    Sjukhusets utredning visar att man hade viss misstanke om vasa previa under förlossningen men diagnosen avskrevs utan tillräcklig undersökning. En tidigare bekräftelse av diagnosen vasa previa bedöms ha kunnat minska risken för den tragiska utgången.

    Åtgärder som vidtagits för att minimera risken för upprepning är förtydligande av riktlinjen avseende blödning i sen graviditet, förbättrade larmrutiner för kontakt med läkare samt falldragning med fokus på vikten av tydlighet vid överrapportering.

  • Misstänkt brusten tarm

    Danderyds Sjukhus AB anmäler en händelse där en patient riskerade en allvarlig vårdskada pga fördröjning av diagnos.

    En medelålders person sökte akut med ryggsmärta sedan några dagar. På akuten misstänktes allvarlig nydebuterad diabetes och hen flyttades snabbt till en avdelning med fokus på diabetesvård. På grund av att den kliniska bilden var oklar vid patientens ankomst till vårdavdelningen beställdes det bland annat en datortomografi-undersökning av buken. Röntgensvaret visade tecken på att patienten kunde ha brusten tarm och därför opererades patienten skyndsamt. Det visade sig vid operationen att så inte var fallet. Patienten hade istället allvarlig infektion i ryggen och en inflammation i bukspottskörteln som orsakade sekundär diabetes med mild påverkan på blodets ph-värde.

    Sjukhusets utredning visade brister i bevakningen av röntgensvaret, vilket ledde till en fördröjning utredning och behandling.

    För att minska risken för liknande händelser så har riktlinjer uppdaterats för både bevakning och återkoppling av röntgensvar där allvarliga tillstånd identifierats.

  • Tarmskada efter borttagande av livmoder

    Danderyds Sjukhus AB anmäler en händelse där en patient drabbades av en tarmskada i samband med en gynekologisk operation.

    En patient drabbas av en tjocktarmsskada i samband med en robotassisterad operation där livmoder, båda äggledarna och blindtarmen opererades bort.

    Sjukhusets utredning visar att den valda operationsmetoden för avlägsnandet av blindtarmen kan ha ökat risken för den skada som uppstod. Åtgärder som vidtagits med anledning av händelsen är att tills vidare, innan det finns mer forskning kring metoden, inte använda aktuell operationsmetod för bortoperation av blindtarmen.

  • Felaktig given blodpåse

    Danderyds Sjukhus AB anmäler en händelse där en patient kunde ha drabbats av en vårdskada. En patient med blodbrist inkommer till sjukhuset och får en felaktigt given blodpåse. Uppföljning av patienten under två dygn visar inga kliniska tecken på reaktion på den felaktiga blodtransfusionen. Patienten uppger vid uppföljning tre dagar senare att denne mår bra både fysiskt och psykiskt.

    Sjukhusets utredningen har identifierat bristande följsamhet till rutin för handhavande gällande skanning av blodkomponenter.

    För att minimera risken för upprepning har information om händelsen och påminnelse om vikten av att ID-kontroll av patient och aktuell blodprodukt alltid görs skickats ut till samtliga chefer på sjukhuset. En utbildning i skanning av blodprodukter har implementerats i basprogrammet för nyutbildade sjuksköterskor.

  • Sent uppmärksammande av provsvar

    Danderyds sjukhus AB anmäler en händelse där en patient riskerade en allvarlig vårdskada pga att ett avvikande provsvar uppmärksammas med fördröjning.

    En multisjuk patient söker akuten efter flera dagars sjukhistoria med infektionssymtom. Blodprover togs men det avvikande svaret uppmärksammades med fördröjning. När väl patientens tillstånd uppmärksammades gick allt fort och patienten transporterades till intensivvårdsavdelning (IVA). Patienten sattes in på adekvat behandling, tillståndet förbättrades och patienten mår väl idag.

    Sjukhusets utredning visar att det inte var samma person som föranstaltat om provtagningen som utförde densamma vilket sannolikt bidrog till att provsvaret inte uppmärksammades i tid.

    För att minska risken för liknande händelser har händelsen uppmärksammats för medarbetare. Ytterligare åtgärdsförlag kring förändrade arbetssätt avseende hantering/vidimering av provsvar är under utredning.

  • Risk för syrebrist hos barn under förlossning

    Danderyds Sjukhus AB anmäler en händelse där ett nyfött barn riskerat en allvarlig vårdskada.

    En patient förlöses med akut kejsarsnitt pga hotande syrebrist. Riktlinjerna kring fosterövervakning under aktiv förlossning följs inte, vilket ökar risken för potentiellt allvarlig vårdskada hos barnet. Att riktlinjen inte följts kan ha bidragit till att förlossningen fick avslutas med akut kejsarsnitt. Barnet föds utan syrebrist, men vårdas under en knapp timme på grund av andningsstörning. Ingen allvarlig vårdskada har inträffat.

    Åtgärder som tidigare implementerats för att förhindra upprepning är att alla medarbetare på förlossningen kontinuerligt genomför det obligatoriska kunskapstestet gällande CTG-övervakning samt att man har regelbundna falldragningar/diskussioner kring fosterövervakning.  En ny åtgärd som nu införs är att man fortlöpande granskar förlossningsjournaler för att säkerställa följsamheten till rutiner.

  • Hjärnblödning hos nyfött barn

    Danderyds Sjukhus AB anmäler en händelse där det inte kan uteslutas att ett nyfött barn riskerat en allvarlig vårdskada

    Ett fullgånget barn, med hög födelsevikt pga diabetes hos modern, föds utan syrebrist men vårdas i efterförloppet på neonatalavdelning på grund av andningsstörning och lågt blodsocker. Ett par dagar efter födseln utvecklar barnet en mindre hjärnblödning.

    Sjukhusets utredning har funnit att riktlinjerna för fosterövervakning under pågående förlossning inte har följts vilket har ökat risken för potentiellt allvarlig vårdskada. Det har även identifierats en viss brist i följsamheten till riktlinjen gällande kontroll av blodsocker på barn med ökad risk för lågt blodsocker. Orsaken till barnets hjärnblödning har inte klarlagts.

    Åtgärder som vidtagits för att undvika upprepning är att riktlinjer avseende fosterövervakning och neonatal hypoglykemi har aktualiserats. Det har även informerats om fallet till berörda medarbetare i lärande syfte.

  • Fördröjd diagnos av aortadissektion

    Danderyds Sjukhus AB anmäler en händelse där en patient drabbas av en allvarlig vårdskada på grund av fördröjd diagnos av en dissekerande kroppspulsåder. 

    En patient sökte akutmottagningen med smärta mellan skulderbladen. Smärtan bedömdes som muskelrelaterad. Tre dagar senare kom patienten tillbaka med kraftiga bröst- och ryggsmärtor och en dissekerande kroppspulsåder konstaterades. Patienten överfördes till annat sjukhus för akut kärlingrepp. Patienten mår bättre idag, men är inte helt återställd.

    Denna åkomma kan vara mycket svår att diagnostisera, men utredningen har identifierat brister i erfarenhet, differentialdiagnostiskt tänkande (särskiljande av sjukdomar med likartade symptom) och kommunikation mellan kliniker i samband med konsultation samt begränsade handledningsmöjligheter av juniora medarbetare på akuten som bidragande faktorer till fördröjningen av diagnosen. Sektionsindelningen på akutmottagningen har sannolikt också påverkat den diagnostiska processen.  

    Detta fall samt diagnostiskt tänkande där vikten av ett differentialdiagnostiskt resonemang har diskuterats på klinikens läkarmöte. Ytterligare fortbildning kring diagnostiskt tänkande och kommunikation vid konsultation planeras. En riktlinje, som ger vägledning i handläggning av ryggsmärta, är under arbete. Bemanning på akuten och handledning av juniora medarbetare ses över kontinuerligt. 

    Andra klinker på sjukhuset har kunnat ta del av utredningen och dra lärdom av detta fall. 

  • Blodförgiftning efter förlossning

    Danderyds Sjukhus AB anmäler en händelse där en patient drabbats av en allvarlig vårdskada efter förlossning.

    En patient som förlösts med ett akut kejsarsnitt drabbas av blodförgiftning efter förlossningen. Sjukhusets utredning visar att orsaken till blodförgiftningen är att den perifera venkateter, pvk, som suttit på patientens handrygg koloniserats av bakterier som sedan spridits till patientens blod. Patienten fick pga infektionen en förlängd vårdtid samt fick utstå mycket lidande, både psykiskt och fysiskt. 

    Utredningen har identifierat bristande följsamhet till rutiner för handhavande av perifera venkatetrar och ett arbete med att förbättra följsamheten har påbörjats.

  • Stor blödning efter kejsarsnitt

    Danderyds Sjukhus AB anmäler en händelse där en patient drabbats av en allvarlig vårdskada efter kejsarsnitt.

    I samband med ett akut kejsarsnitt, på en patient som tidigare förlösts med kejsarsnitt, uppstår en skada på livmodern. Skadan handlades inte enligt befintliga rutiner vilket bidrog till en stor blödning. Patienten fick en förlängd vårdtid och ett smärtsamt, jobbigt och psykiskt påfrestande efterförlopp. En äggledare skadades under behandlingen och behövde tas bort.

    För att minska risken för liknande händelser arbetar verksamheten med att förbättra kommunikation, överrapportering och teamarbete vid oförutsedda händelser.

  • Utebliven åtgärd vid försämrade NEWS-värden

    Danderyds sjukhus AB anmäler en händelse som kan ha bidragit till att en patient avled.

    En äldre patient med flera kroniska sjukdomar inkom till akutmottagningen med yrsel och uppgifter om försämrat intag av mat och dryck den senaste tiden. Man konstaterade på akutmottagningen intorkning och akut njursvikt. På vårdavdelningen gavs dropp och smärtstillande läkemedel. På dagen mättes patientens NEWS-värde, vilket är ett mått på hur stabil en patients andning, blodcirkulation, temperatur och medvetandegrad är. NEWS-värdet uppmättes mitt på dagen till 1 poäng vilket är lågt och inte krävde någon åtgärd. Nästa NEWS-kontroll skedde på kvällen då 3 poäng uppmättes dvs en viss försämring. Eftersom patienten var opåverkad var ingen ytterligare åtgärd aktuell, utöver ny kontroll senare på kvällen. Detta planerades och rapporteras över till nattpersonalen. Vid nästa NEWS-kontroll fyra timmar senare uppmättes 5 poäng. Värdet skrevs in i patientjournalen men rapporterades inte muntligt till ansvarig sjuksköterska. Ingen åtgärd vidtogs därför. Sjuksköterskan var inne och pratade med patienten vid tretiden på natten och hen var trött men mådde i övrigt bra och andades lugnt. Ett par timmar senare hittades patienten livlös i sängen. Hjärt-lungräddning påbörjades men var resultatlös och patienten avled.

    Utredningen fastslår att det förhöjda NEWS-värdet 5 enligt rutinerna skulle ha meddelats till ansvarig sjuksköterska och inte bara dokumenterats i journalen. Om så hade skett skulle sjuksköterskan sannolikt rådfrågat läkare. Om detta skulle ha ändrat utgången för patienten kan inte fastslås med säkerhet. En möjlig bidragande faktor till bristande muntlig rapportering var en hög arbetsbelastning under natten.

    En handlingsplan har tagits fram i syfte att minska risken att detta ska upprepas. Bland annat har förnyad genomgång av NEWS och åtgärder i respektive NEWS-steg genomförts med personalen och vikten av muntlig kommunikation mellan yrkesgrupperna, företrädesvis med användande av kommunikationsverktyget SBAR, har åter betonats. Bemanningen nattetid har också ökats med en extra undersköterska.

  • Fördröjd larmkedja under pågående hjärtstopp

    Danderyds Sjukhus AB anmäler en händelse där bristande följsamhet till rutiner för övervakning och fördröjd hjälp vid hjärtstoppslarm har medfört att en patient har drabbats av en allvarlig vårdskada och avlidit. 

    En äldre multisjuk patient opereras akut på grund av höftfraktur. Postoperativt dokumenteras avvikande vitalparametrar. Några timmar senare drabbas patienten av ett obevittnat hjärtstopp samtidigt som en störning i telefonisystemet inträffar vilket leder till en fördröjning i larmkedjan.    

    Utredningen visar bristande följsamhet till övervaknings och bedömningsrutiner samt bristande information och kommunikation avseende störningen i telefonisystemet. Reservrutiner vid störningar på telefonin var inte tillräckligt väl kända hos personalen. Störningen i telefonin är utrett och åtgärdat av leverantören.

    Under ett av patientens tidigare vårdtillfällen hade beslut gällande begränsningar i livsuppehållande åtgärder tagits. Detta var inte uppdaterat under det aktuella vårdtillfället. 

    Flera åtgärder har vidtagits till följd av denna händelse. Våra medarbetare har fått utbildning i övervakningsrutiner samt rutiner vid driftstörningar. Aktuellt larmnummer vid driftstörning är nu tydligt synligt på vårdavdelningar. Uppdaterade skriftliga rutiner vid störningar har gjorts tillgängliga på alla enheter inom verksamheten. Händelsen har analyserats och diskuterats på personalmöten.

  • Blodförtunnande läkemedel utsatt

    Danderyds sjukhus AB Lex Maria-anmäler en händelse som medfört att en patient drabbats av förlängd vårdtid

    Patienten behandlades med blodförtunnande läkemedel. Hen inkom akut med en bild som vid tarmvred. Inför en akut operation sätts den blodförtunnande behandlingen ut. Patienten förbättras gällande tarmvredet och den akuta operationen avstyrs. Man missar dock att återinsätta den blodförtunnande behandlingen och patienten drabbas av proppar till lungorna. Dessa behandlas och patienten kan skrivas ut efter en förlängd vårdtid.

    För att undvika att detta inträffar igen så har den riktlinje som berör behandling med blodförtunnande och kirurgi aktualiserats och expert har föreläst för läkargruppen.

  • Obevittnat hjärtstopp på akuten

    Danderyds sjukhus AB anmäler en händelse där en patient drabbats av en allvarlig vårdskada.

    Äldre multisjuk patient inkommer akut på grund av illamående, kräkningar och bröst- och ryggsmärta. Vid ankomst till sjukhuset har patienten ingen pågående smärta och är cirkulatoriskt stabil.

    Patienten placeras på övervakningsplats men kopplas ej upp på hjärtövervakning. En stund senare hittas patienten livlös. Återupplivningsförsök görs utan framgång och patienten dödförklaras.

    Vid tidpunkten för händelsen rådde en mycket hög belastning på akuten med många närvarande patienter och flera inkommande larmpatienter.

    En översyn av gällande rutiner och arbetssätt kommer genomföras, för att säkerställa tydligt ansvar för rapportering och övervakning. Efter denna händelse har även en förstärkning av läkarnas jourlinje gjorts.

  • Otillräcklig övervakning under förlossning

    Danderyds Sjukhus AB anmäler en händelse där ett barn riskerade syrebrist under förlossningen.

    Ett nyfött barn, som föds utan tecken på syrebrist, behöver överföras till neonatal vård för behandling av blodförgiftning en tid efter förlossningen. Handläggningen under förlossningen bedöms inte ha påverkat risken för blodförgiftning.

    Då barnet blir allvarligt sjukt och utvecklar kramper på neonatalavdelningen genomförs en utredning av förlossningsförloppet. Man identifierar att fosterövervakningen den sista timmen var otillräcklig, men barnet föds utan tecken på syrebrist. Den ökande risken för vårdskada har inte direkt inneburit några konsekvenser för patienten eller hennes barn. Att fosterövervakningen sista timmen var otillräcklig är ett bifynd i utredningen.

    För att minska risken för liknande händelse så har en genomgång av fallet gjorts för medarbetare. Man har aktualiserat riktlinjen rörande fosterövervakning.

  • Lång väntetid på akutmottagningen

    Danderyds sjukhus AB Lex Maria anmäler en händelse där en patient riskerat en allvarlig vårdskada pga fördröjd utredning.

    Patienten inkom med ett oklart tillstånd. Som led i utredningen planerades ett prov på ryggmärgsvätskan för att utesluta infektion i hjärnan. Vid tillfället förelåg en överbelastad situation på akutmottagningen med många svårt sjuka patienter. Därför dröjde det många timmar innan provtagningen kunde genomföras. Till följd av det ansträngda läget och samtidig platsbrist blev patienten kvar på akutmottagningen en lång tid innan en slutenvårdsplats med adekvat omvårdnad kunde erbjudas. I väntan på detta insattes medicinsk behandling i form av intravenöst dropp och antibiotika.

    Analysen av ryggmärgsvätskan påvisade inga tecken på infektion i hjärnan och den fortsatta utredningen visade att patientens liv med all sannolikhet inte hade kunnat räddas oavsett alla medicinska insatser. Den långa väntetiden på akutmottagningen innebar dock en hög risk för patienten.

    Situationen på akutmottagningen och vårdplatsfrågan är högprioriterade frågor och riskförebyggande arbete för att förbättra situationen pågår kontinuerligt både lokalt på akutmottagningen och centralt på sjukhuset. Läkarbemanningen och kompetensen på akuten har på senare år höjts och ett arbete pågår med ytterligare förbättringar.

  • Klustersmitta Covid

    Danderyds Sjukhus AB anmäler en händelse där flera patienter sannolikt fått covid under befintlig vård.

    Under en fyramånadersperiod skrevs flera hundra patienter in på en vårdenhet på sjukhuset. Av dessa utvecklade ett antal patienter en covidinfektion under vårdtiden. Majoriteteten av patienterna bedömdes som sannolikt smittade på enheten, övriga bedömdes ha haft smittan med sig när de skrevs in. Några av patienterna, som sannolikt blev smittade under vårdtillfället, avled i nära anslutning till vården.

    Sjukhusets utredning visar att smittspridningen skedde på enheten under andra covidvågen, trots att enheten inte hade ett uppdrag att vårda patienter med känd covidsmitta. Patienter, som senare diagnosticerades med covid, lades i början av denna period in utan föregående PCR-screening då provtagningskapaciteten var strikt ransonerad och det inte fanns möjlighet att testa även icke misstänkta fall. Senare infördes obligatorisk PCR-screening på alla som lades in, samtliga här hade då negativt test vid inskrivning och bedömdes som smittfria.  Gällande riktlinjer och rekommendationer avseende både personal och patienter verkar ha följts i aktuell situation för varje givet tillfälle. Sjukhuset har kontinuerlig översyn över gällande riktlinjer regionalt och nationellt för att smittskyddsarbetet på Danderyds sjukhus ska vara adekvat.

    För att undvika att smittspridning till de mycket sköra patienter som vårdades på enheten togs beslut om att alla patienter skulle vårdas i enkelrum. Om enkelrum inte fanns tillgängligt skulle patienterna antigentestas för covid dagligen.

  • Handhavandefel av innerkanyl till trach

    Danderyds sjukhus anmäler en händelse där en svårt covidsjuk patient med långvarigt behov av respirator genomgick ett byte av trachealkanyl.

    I efterförloppet fick patienten lufthunger och sjunkande syremättnad som identifierades och åtgärdades. Man konstaterade ett handhavandefel av den innerkanyl som hörde till den aktuella trachealkanylen.

    Sjukhusets utredning visar att detta handavandefel medförde att patienten kunde ha drabbats av allvarlig vårdskada. Bakomliggande orsak var brister i informationsöverföringen kring trachealkanylen.

    För att säkerställa att rätt information följer den tracheotomerade patienten har rutiner kring det så kallade trachkortet förstärkts liksom riktlinjer kring dokumentation och rapportering.

  • Barn avlider efter urakut kejsarsnitt

    Danderyds Sjukhus AB anmäler en händelse där ett barn avlider kort efter förlossning med urakut kejsarsnitt.

    En förlossning sätts igång p.g.a. minskad mängd fostervatten. Barnet förlöses med akut kejsarsnitt p.g.a. en kortvarig syrebrist och avlider kort efter födseln, sannolikt p.g.a. mekoniumaspiration, dvs att barnet har bajsat i fostervattnet innan födseln och andats in det i lungorna.

    Sjukhusets utredning visar att det har identifierats brister i fosterövervakning och handläggning innan kejsarsnittet, som har medfört att barnet riskerade en allvarlig vårdskada.

    För att förhindra upprepning har information om händelsen givits för läkare och barnmorskor i syfte att belysa risker vid handläggande av patienter med minskad mängd fostervatten och mekonium i fostervattnet.

  • Brister vid handläggning av gravid med minskade fosterrörelser

    Danderyds Sjukhus AB anmäler en händelse där en patient drabbats av en allvarlig vårdskada.

    En patient, gravid i graviditetsvecka 30 med en pågående covid-19 infektion, sökte akut pga. minskade fosterrörelser, men blev inte undersökt vid söktillfället. Vid nästa söktillfälle noteras en påverkan på barnets hjärtrytm och ett akut kejsarsnitt utförs. Barnet föds med syrebrist, sannolikt till följd av patientens pågående covid-infektion och att patienten inte fick vård vid första besökstillfället. Barnets framtida konsekvenser av händelsen kan inte bedömas i dagsläget.

    Sjukhusets utredning visar att om patienten undersökts vid första tillfället hade man kanske kunnat se tecken på att moderkakan inte fungerade optimalt, barnet hade kunnat förberedas för en tidig förlossning och tidpunkten för kejsarsnittet hade kunnat optimeras.

    För att minska risken för liknande händelser så har rutiner, när gravida patienter hänvisas från akutmottagningen till förlossningen, uppdaterats.