Lex Maria 2025

Fördröjd diagnos av nackskada

Danderyds sjukhus anmäler en händelse som medfört en allvarlig vårdskada.

 En äldre multisjuk patient inkom till akutmottagningen efter ett obevittnat fall. Patienten undersöktes och erhöll en krage då röntgen visade en fraktur i nacken. Patienten förflyttades till en geriatrisk avdelning och där uppmärksammades det några dagar senare att patienten fått en nytillkommen svaghet i ena sidan. Patienten kom åter till akutmottagningen för bedömning, men nya undersökningar visade inte någon nytillkommen skada. Senare genomfördes en magnetkameraundersökning av hjärna och nacke som visade att patienten hade en instabil fraktur i nacken. Frakturen behandlades med nackkrage och patienten fick sedan fortsatt vård på den geriatriska avdelningen. 

Sjukhusets utredning bekräftade att det dröjde innan en magnetkameraundersökning genomfördes och att den medicinska bedömningen försvårades av att patienten hade svårt att redogöra för sina symtom och sitt mående. Även om diagnosen skulle ha ställts korrekt vid första undersökningen kan utredningen inte påvisa att det hade ändrat utfallet avseende neurologiskt funktionsbortfall för patienten. 

Utredningen har varit ett gemensamt samarbete mellan olika verksamheter på sjukhuset och resulterat i åtgärder såsom förstärkt kompetens och bemanning på akutmottagningen, rutiner och direktiv för röntgenundersökningar samt diskussioner av fallet i utbildningssyfte. 

 

Fördröjd diagnos – Meningit

Danderyds sjukhus anmäler en händelse där en patient har riskerat en allvarlig vårdskada på grund av fördröjd diagnos.   

En ung patient inkommer akut på grund av feber med buksmärta och kräkningar. Patienten bedöms sannolikt lida av någon smittsam sjukdom som influensa eller magsjuka och flyttas till ett enkelrum. Efter en tid noteras ett lågt blodtryck och patienten sätts in på behandling för misstänk blodförgiftning. Patienten får därefter intensivvård och mår idag bra.

Sjukhusets utredning visade att det skedde en viss fördröjning vid omhändertagandet och behandlingen vid patientens ankomst. Troligtvis påverkade den felaktiga bedömningen av patienten, innan hen anlände till akuten, ett optimalt initialt omhändertagande.

På akutmottagningen har man uppdaterat arbetssättet och infört en tidigare läkarbedömning för att minska risken för att liknande händelser inträffar igen. Vidare kommer man aktualisera riktlinjer kring det nationella bedömningsunderlaget som används för att prioritera patienter och belysa vikten av att arbeta efter fastställda rutiner.

Försenad diagnos av operationskomplikation

Danderyds sjukhus anmäler en händelse där en patient drabbats av en ”tyst njure” efter en komplicerad gynekologisk bukoperation.

Det är troligt att höger urinledare skadades i samband med operationen vilket är en känd komplikation. Den skadade urinledaren orsakade ett försämrat avflöde från höger njure som successivt slutade att fungera. Efterförloppet var komplicerat med flera återbesök på grund av buksmärta där en infektion misstänktes och behandlades. Om komplikationen med den skadade urinledaren hade upptäckts i tid hade funktionen i patientens högra njure sannolikt kunnat räddas. Bedömningen är att skadan på urinledaren inte var undvikbar men att skadan på höger njure hade kunnat undvikas med ett annat handläggande.

Åtgärder som vidtagits för att minimera risken för upprepning kommer vara falldragning för klinikens läkare i lärande syfte med fokus på differentialdiagnoser vid besvär efter gynekologisk kirurgi.

Fördröjt omhändertagande   

Danderyds sjukhus anmäler en händelse där en patient har riskerat en allvarlig vårdskada där riktlinjer ej följts.

En äldre, multisjuk patient, inkommer akut med illamående och höga flöden i sin stomi*. Patienten hade kort tid innan vårdats inneliggande med samma symtom som hade avtagit. Blodprover och ett EKG på patienten togs, vilka var bägge var avvikande. Patienten avled senare på intensivvårdsavdelningen.

Sjukhusets utredning visade att omhändertagandet av de nytillkomna förändringarna som identifierades på EKG och blodprover fördröjde insättande och effekt av adekvat behandling bland annat pga. hög belastning på Akutmottagningen med många patienter som inkommit samtidigt på larm. 

För att minska risken för att liknande händelser har man på akutmottagningen uppdaterat arbetssättet med en tidig läkarbedömning. En översyn av läkarbemanningen är gjord och det schemaglapp som funnits kommer ej att finnas till nästkommande schemaperiod. Befintliga rutiner avseende avvikande EKG och provsvar kommer att belysas för samtliga medarbetarkategorier.

Fakta: *Stomi är en kirurgisk konstruerad öppning där tarmen dras genom bukens olika lager och mynnar ut på huden. Genom stomin/öppningen passerar tarminnehåll och gaser.

Patient med allergiska symtom hänvisas vidare till annan vårdform

Danderyds sjukhus anmäler en händelse där en patient har riskerat en allvarlig vårdskada där riktlinjer ej följts.   

En patient, med känd födoämnesallergi, uppsöker sjukhuset akut efter att oavsiktligt fått i sig födoämnet. Vid inskrivningen bedöms de allergiska symtomen efter ett digitalt stöd och hänvisas till den närliggande Närakuten. Patienten återkommer till akutmottagningen efter att på Närakuten blivit sämre. Patienten får akutbehandling enligt standard och läggs in på avdelning med komplikationsfri observationstid. Patienten mår idag bra. 

Sjukhusets utredning visade att sjuksköterskan misstolkade det Regionala Hänvisningsstödet och uppfattade inte symtomen som patienten uppgav som så allvarliga.

På akutmottagningen kommer man genomföra en riktad utbildning kring Hänvisningsstödet till de sjuksköterskor som har hänvisningsuppdraget, för att minska risken för att liknande händelser inträffar igen.

Sen avnavling med blodförlust hos barnet

Danderyds sjukhus anmäler en händelse där försenad avnavling medförde en blodförlust hos barnet. Barnets blodförlust bedöms ha orsakats av att navelsträngen inte var avklämd när moderkakan avgått och befanns sig på en lägre nivå än barnet.

Det medförde att blodet överfördes från barnet till moderkakan efter födelsen. Den fördröjda avnavlingen bedöms ha bidragit till barnets blodförlust och behov av blodtransfusion samt vård på neonatalavdelning. Barnet fick därav ett förlängt vårdbehov.

Åtgärder som vidtagits för att minimera risken för upprepning har varit fall dragning för barnmorskor och läkare i lärande syfte med fokus på rekommendationer gällande avnavling.

Kvarglömd operationsduk  

Danderyds sjukhus anmäler en händelse där en patient drabbades av allvarlig vårdskada.

En operationsduk kvarlämnades efter ett akut kejsarsnitt. Patienten behövde genomgå ytterligare en operation för att avlägsna den kvarglömda operationsduken och behövde därmed förlängd vårdtid.

Sjukhusets utredning visade att operationsduken kvarglömdes trots att man noterat i journalen att man följt den obligatoriska checklistan.

För att minska risken för liknande händelser så uppmärksammas händelsen och betydelsen av att hela teamet är fokuserat vid genomgång av checklistan.
Samma händelse är anmäld enligt lex Maria av en annan vårdgivare med förlossningssjukvård på Danderyds sjukhusområde.

Undersköterska administrerar peroralt läkemedel

Danderyds sjukhus anmäler en händelse där en patient har riskerat en allvarlig vårdskada där riktlinjer ej följts.  

En yngre patient kom in till sjukhuset med buksmärta. Patienten skrevs in på akuten och efter läkarbedömning remitterades patienten till röntgenavdelning för en datortomografi över buken. Röntgenavdelningen ringer till akuten för att informera att kontrastmedlet (peroralt) finns hos dem och är klart att hämtas. Undersköterskan som svarade i telefonen hämtade kontrastmedlet, blandade det och administrerade det till patienten enligt medföljande schema. Den akuta röntgenundersökningen utfördes enligt plan och patienten mår bra och mådde bra under hela undersökningen

Sjukhusets utredning visade att undersköterskan ej tänkte på kontrastmedlet som ett läkemedel, utan ville endast hjälpa patienten så inte röntgenundersökningstiden missades. Enligt föreskrifter skall dock läkemedel endast iordningställas och administreras av legitimerade sjuksköterskor.

På akutmottagningen har man återupptagit diskussions- och utbildningsforum kring roller, ansvar samt gällande rutiner, för att minska risken för att liknande händelser inträffar igen.

Brännskada vid diatermi

Danderyds sjukhus anmäler en händelse som medfört en allvarlig vårdskada.

En ung patient opererades för en fotledsfraktur. Dagen efter operationen noterades ett område på vaden med rodnad och blåsbildning. Området bedöms vara en brännskada som hade uppkommit under operationen. Patienten kunde skrivas ut men behövde särskild sårvård. Efter några månader har såret läkt men det har blivit ett ärr.  

Sjukhusets utredning visar att man inte har följt befintliga rutiner vid förberedelse av patienten inför kirurgi. Det är viktigt att den sterila tvättlösningen hinner torka ordentligt innan kirurgi påbörjas. Hög arbetsbelastning kan ha varit en bidragande faktor i denna händelse.

Personal har fått fortbildning gällande rutiner vid förberedelse för kirurgi och fallet kommer diskuteras i olika forum i utbildningssyfte. 

ASN 2025-1566 Spridning av Vancomycinresistenta enterokocker, VRE

Danderyds sjukhus anmäler en händelse med smittspridning av anmälningspliktiga resistenta bakterier, VRE (Vankomycinresistenta enterokocker), där flera patienter blivit bärare.

På en enhet på sjukhuset vårdas huvudsakligen mycket multisjuka äldre patienter där en hög andel är bärare av olika multiresistenta bakterier. De patienter som har smittats med VRE i denna händelse har inte insjuknat i infektion av detta, men om de i framtiden skulle drabbas av en infektion i kroppen orsakad av denna bakterie är det färre antibiotika som är verksamma mot bakterien varför detta bedöms som en allvarlig vårdskada.

Utredningen visar inte någon enskild orsak till smittspridningen. Sannolikt har en kombination av flera riskfaktorer för smittspridning bidragit såsom multisjuka, äldre och immunsvaga patienter och därtill en redan hög förekomst av andra multiresistenta bakterier i patientgruppen. Utöver detta kan hög vårdtyngd och beläggning ha varit bidragande faktorer. De ordinarie vårdhygieniska rutinerna har, givet faktorerna ovan, inte varit tillräckligt effektiva.

För att minska risken för liknande händelser har åtgärder vidtagits såsom förbättrad medvetenhet om riskerna och fortlöpande utbildning om multiresistenta bakterier. Därtill har förstärkta hygienrutiner införts avseende städning, rengöring av utrustning och förvaring av material. Man har även säkerställt information gällande bärarskap till drabbade patienter och gjort en genomgång av informationsflödet vid remiss av patient med olika typer av smittsamma sjukdomar till andra vårdgivare.

Efter genomförande och uppföljning av åtgärderna har ingen ytterligare smittspridning skett.

ASN 2025-1796 Missat remissvar

Danderyds sjukhus anmäler en händelse där en patient riskerat en allvarlig vårdskada på grund av en fördröjning av en malignitetsutredning.
En patient sökte med symtom som kunde bero på en elakartad sjukdom. 

Utredningen av symtomen fördröjdes pga bristande remisshantering och att man missade information i ett röntgensvar.  Utredningen kunde dock inte påvisa någon cancer.

Åtgärder som vidtagits för att minimera risken för upprepning har varit falldragning för klinikens läkare i lärande syfte med fokus på regler och riktlinjer för remisshantering samt att alltid säkerställa att patienten har förstått vad som är planerat så att patienten tar kontakt om ingen information om fortsatt vård/behandlingen kommer inom rimlig tid.

Handhavande av läkemedelsinfusion

Danderyds sjukhus anmäler en händelse där en patient utsatts för risk för en allvarlig vårdskada.

Utredningen beskriver en händelse där en patient observerar att infusionsvätska hanteras osterilt och det fanns risk för utveckling av en vårdrelaterad infektion.

Under vårdtiden uppstår inga komplikationer till det inträffade. Patienten mår bra idag.

Sjukhusets utredning visar att gällande riktlinjer avseende administrering och iordningställande av läkemedel och generella hygienrutiner ej har följts. För att förhindra upprepning av liknande händelser pågår nu medarbetarfokuserade utbildningsinsatser samt fortbildning av personalen gällande handhavande av infusionspumpar.

Brister vid ordination av urinkateter

Danderyds sjukhus anmäler en händelse där en patient har riskerat en allvarlig vårdskada där otydligheter vid ordination av urinkateter framkommit.

En manlig patient kom in till sjukhuset med besvär kring genitalierna. Patienten erhöll en urinkateter. Vid appliceringen av urinkateter framkom inte att det rörde sig om ett trauma mot genitalierna och att risk för skada kring desamma förelåg.

Efter undersökning av urolog och radiologi framkom att det rörde sig om en fraktur på lemmen som behövde opereras. 

Sjukhusets utredning visar på att urinkatetern applicerades utan säker ordination av legitimerad yrkesutövare. Riktlinjerna har efter detta uppdaterats och harmoniserats med de sjukhusövergripande riktlinjerna så att liknande ej ska inträffa igen.

Fördröjda cancerdiagnostik

Danderyds sjukhus anmäler en händelse där en cancerdiagnostik fördröjts. Sammanfattningsvis har den fördröjda cancerdiagnostiken uppstått pga att patienten avbokade en tid som hon kallats till. I samband med avbokningen bokas ingen ny tid och patienten sätts inte upp på väntelistan. Det föranleder att patienten inte följs upp enligt gällande rutin vid högrisk HPV. Flera år senare diagnostiseras patienten med en livmoderhalscancer. Patienten har drabbats av en försenad diagnos av livmoderhalscancer och därmed uppfyller händelsen kriterierna för anmälan enligt lex Maria.

Åtgärder som vidtagits för att minimera risken för upprepning är återkoppling i verksamhet om händelsen i syfte att påtala vikten av att alltid vid återbud kontrollera och boka nytt besök eller återföra till väntelistan utifrån vad som är planerat för patienten. Samt vikten av att säkerställa att patienten har förstått vad som är planerat och uppmana patienten att ta kontakt om kallelse uteblir.