Lex Maria 2026

Patient med diabetes får högt blodsocker och syra-basrubbning efter operation 

Danderyds Sjukhus anmäler en händelse där en patient har drabbats av en undvikbar vårdskada.

En patient med diabetes kommer in till sjukhuset och får efter operation högt blodsocker och en syra-basrubbning, orsakad av en för liten dos insulin. 

Patienten behöver vårdas inom intensivvården under ett dygn för syra-basrubbning men kan därefter flyttas till en vårdavdelning för fortsatt vård. 

Sjukhusets utredning har identifierat bristande följsamhet till rutinen för omhändertagande av patienter med typ 1 diabetes, som har behandling via insulinpump, när de genomgår en operation. 

För att minska risken att något liknande händer igen har sjukhuset inför en ny riktlinje för patienter med typ 1 diabetes och insulinpump. Utbildningsinsatser har också genomförts i medarbetargrupper för att öka kunskapen om diabetes och tecken på syra-basrubbning. En specifik mätare för att kunna mäta syror har införskaffats på en avdelning som inte tidigare hade det.

Fördröjd bedömning av patient med stroke

Danderyds sjukhus anmäler en händelse som hade kunnat medföra allvarlig vårdskada efter en stroke, där en snabbare bedömning och behandling hade kunnat ge ett annat utfall.

En 30-årig patient inkom med ambulans till akutmottagningen på grund av plötslig debut av yrsel och neurologiska bortfallssymtom. I ambulansen bedömdes patienten enligt triageringsverktyget RETTS som prioritet orange och placerades på neurologsektionen. Även på neurologsektionen fick patienten prioritet orange. Vid ankomst till akuten hade det gått en timme sedan symtomdebut. På grund av hög belastning på neurologkliniken blev kvalificerad neurologisk bedömning fördröjd med flera timmar. När röntgen av hjärnan och hjärnans blodkärl gjordes, påvisades stroke och kärlskada i hjärnans bakre blodkärl. Det var då för sent att ge blodproppslösande behandling.

Analysen visar att patienten fick en för låg prioritering samt att bedömningen fördröjdes. Fördröjningen berodde till stor del på högt söktryck på akutmottagningen. Rutiner för triage enligt RETTS och hantering av ESS-koder följdes, men enligt dessa kan patienter med sökorsak yrsel inte prioriteras som röd/larmpatient. På grund av den plötsliga debuten av symtom som ingav misstanke om stroke, borde patienten ha prioriterats som röd/larm. Det är oklart om en tidigare bedömning hade förändrat utfallet för patienten.

Åtgärder för att förhöja kompetens och bemanning på neurologkliniken har vidtagits.

Avsaknad av initial riskbedömning och bristfällig dokumentation vid trycksår och nutrition 

Danderyds sjukhus anmäler en händelse där en äldre kvinna drabbats av en undvikbar vårdskada då hon utvecklat ett trycksår under vårdtiden.

En äldre dam med demens inkommer akut från sitt boende på grund av smärta och svullnad i ett knä med begränsad mobilisering sedan tre dagar. Patienten har sedan tidigare bensår på underbenen och trycksår på hälarna, hon är underviktig och kan till och från inte äta själv. Patienten vårdas inneliggande Hon har en infektion i knäleden vilken behandlas på operation vid flera tillfällen.

Sjukhuset har brustit i att dokumentera hur omvårdnaden ska anpassas efter patientens specifika riskprofil (demens, risk för malnutrition och befintliga sår). Då dokumentation brister går det inte att klarlägga när ett trycksår i nedre delen av ländryggen (sacrum), kategori 2, har uppkommit. 

Vid en tidigare diagnostik av omvårdnadsrisker och tidig och tydligare dokumentation kring omvårdnad hade kliniken kunnat identifiera risker och minimerat faran för att patienten utvecklat ett trycksår i sacrum tidigare.

Patienten bedöms därmed ha drabbats av en undvikbar vårdskada, på grund av bristande inledande dokumentation kring omvårdnad, bristande följsamhet till rutiner för kliniska stöd och sena förebyggande åtgärder vid trycksår. 

Sjukhuset har vidtagit följande åtgärder för att minska risken för att liknande händer igen: 

• Säkerställa utbildning för sjuksköterskor inom omvårdnadsprocesser, omvårdnadsdiagnostik och främja omvårdnadsplanering samt involvera undersköterskor.
• Erbjuda utbildning inom olika demensdiagnoser och bemötande av dessa. Främja och öka följsamheten till e-utbildningen inom dokumentation och omvårdnad.
• Öka följsamhet till Regionalt vårdprogram; Trycksår, förebyggande åtgärder och behandling samt säkerställa ökad följsamhet till klinikens fastställda nutritionsrutiner.