Lex Maria 2026

Patient med diabetes får högt blodsocker och syra-basrubbning efter operation 

Danderyds Sjukhus anmäler en händelse där en patient har drabbats av en undvikbar vårdskada.

En patient med diabetes kommer in till sjukhuset och får efter operation högt blodsocker och en syra-basrubbning, orsakad av en för liten dos insulin. 

Patienten behöver vårdas inom intensivvården under ett dygn för syra-basrubbning men kan därefter flyttas till en vårdavdelning för fortsatt vård. 

Sjukhusets utredning har identifierat bristande följsamhet till rutinen för omhändertagande av patienter med typ 1 diabetes, som har behandling via insulinpump, när de genomgår en operation. 

För att minska risken att något liknande händer igen har sjukhuset inför en ny riktlinje för patienter med typ 1 diabetes och insulinpump. Utbildningsinsatser har också genomförts i medarbetargrupper för att öka kunskapen om diabetes och tecken på syra-basrubbning. En specifik mätare för att kunna mäta syror har införskaffats på en avdelning som inte tidigare hade det.

Fördröjd diagnostik av lungcancer

Danderyds sjukhus anmäler en händelse där en patient drabbats av en allvarlig vårdskada i samband med att en diagnos av lungcancer fördröjdes.

En patient remitterades från vårdcentralen till mottagningen för fortsatt bedömning och uppföljning av förändringar i höger lunga. Vid mottagningsbesök görs en ny bedömning av röntgenbilderna av lungspecialist och röntgenläkare enligt rutin. Kontrollröntgen önskades om två månader. Prioriteringen ändrades av röntgen till fyra månader. På grund av hög belastning på röntgenavdelningen fördröjdes undersökningen ytterligare och utfördes tre månader efter det ursprungligen önskade datumet.

Analysen visar att röntgenavdelningen hade hög belastning till följd av ett ökat remissinflöde. En arbetsmarknadskonflikt i form av övertidsblockad för sjuksköterskor kan ha påverkat möjligheten att anpassa kapaciteten till den ökade efterfrågan. Utredningen visar även brister i kommunikationen mellan röntgenavdelningen och lungmottagningen vid ändrad prioritering samt vid utebliven undersökning. Det är samtidigt oklart om en tidigare diagnos hade påverkat patientens utfall.

Åtgärder har vidtagits för att möjliggöra direkt kommunikation mellan röntgen- och lungläkare vid omprioriteringar samt för att uppmärksamma uteblivna undersökningar. Rutiner för bevakning av beställda undersökningar har införts på mottagningen, tillsammans med ett tydligt prioriteringssystem. Informationen till patienter har också setts över för att öka deras möjlighet till delaktighet, exempelvis vid utebliven kallelse.

 

Fördröjd bedömning av patient med stroke

Danderyds sjukhus anmäler en händelse som hade kunnat medföra allvarlig vårdskada efter en stroke, där en snabbare bedömning och behandling hade kunnat ge ett annat utfall.

En 30-årig patient inkom med ambulans till akutmottagningen på grund av plötslig debut av yrsel och neurologiska bortfallssymtom. I ambulansen bedömdes patienten enligt triageringsverktyget RETTS som prioritet orange och placerades på neurologsektionen. Även på neurologsektionen fick patienten prioritet orange. Vid ankomst till akuten hade det gått en timme sedan symtomdebut. På grund av hög belastning på neurologkliniken blev kvalificerad neurologisk bedömning fördröjd med flera timmar. När röntgen av hjärnan och hjärnans blodkärl gjordes, påvisades stroke och kärlskada i hjärnans bakre blodkärl. Det var då för sent att ge blodproppslösande behandling.

Analysen visar att patienten fick en för låg prioritering samt att bedömningen fördröjdes. Fördröjningen berodde till stor del på högt söktryck på akutmottagningen. Rutiner för triage enligt RETTS och hantering av ESS-koder följdes, men enligt dessa kan patienter med sökorsak yrsel inte prioriteras som röd/larmpatient. På grund av den plötsliga debuten av symtom som ingav misstanke om stroke, borde patienten ha prioriterats som röd/larm. Det är oklart om en tidigare bedömning hade förändrat utfallet för patienten.

Åtgärder för att förhöja kompetens och bemanning på neurologkliniken har vidtagits.

Försenad diagnos av gynekologisk cancer

Danderyds sjukhus anmäler en händelse som medfört en allvarlig och undvikbar vårdskada.

Utredningen beskriver en händelse där en 85-årig kvinna sökte akutmottagningen på Danderyds sjukhus på grund av svåra buksmärtor och kräkningar. Datortomografi visade stopp i tunntarmen med möjlig cirkulationspåverkan och en cystisk förändring i lilla bäckenet 9x7 cm stor. Patienten opererades 17 timmar senare, tarmhindret löstes och 30 cm cirkulationspåverkad tarm togs bort. Under operationen åtgärdades inte den cystiska förändringen i lilla bäckenet. Okomplicerat efterförlopp men ingen uppföljning planerades av den cystiska förändringen som inte kommenterades i journalen. Ett år senare söker patienten för underlivsblödningar och visar sig ha en gynekologisk cancer.  

Händelsen har medfört att en patient har fått en försenad diagnos av gynekologisk cancer vilket lett till ökad risk för spridning av cancern och därmed försämrad prognos. För att förhindra att liknande händelser inträffar har fallet presenterats för akutsektionens läkargrupp samt för kirurgkliniken på läkares APT. Rutiner avseende granskning av röntgenssvar av ansvariga specialistläkare under diagnosfas, postoperativ fas och utskrivningsfas har skärpts. Bedömningen är att patienten drabbats av en allvarlig och undvikbar vårdskada.

Patient avliden på grund av diabeteskomplikationer 

Danderyds sjukhus anmäler en händelse där en patient med diabetes avlider. 

En 30-årig kvinna med diabetes typ 1 kommer in akut med ambulans efter att lågt blodsocker noterats. Det låga blodsockret beskrivs som normaliserat vid ankomst till sjukhuset. Inga prover tas vid det här tillfället. Patienten övervakas på akutmottagningen och en ledningsläkare uppmärksammar omedelbart patientens kritiska tillstånd, prover visar livshotande högt blodsockervärde. Patienten drabbas av ett hjärtstopp som handläggs enligt rådande riktlinjer. Patienten flyttas till intensivvårdsavdelning för fortsatt omhändertagande men trots alla insatser gick inte patientens liv att rädda.

Det går inte att utläsa från journal om nytt blodsocker har tagits på akutmottagningen eller om detta har övertagits från ambulansens uppgifter. Det går heller inte att få fram information om man i ambulansen har tagit ett eget blodsocker eller använt sig av patientens sensor för att mäta blodsockret. Oavsett hur blodsockret uppmättes har det låga värdet föranlett att patienten fick injektion Glukos i ambulansen. 

En översyn av riktlinjer kring övervakning via manuell mätning har gjorts för att minimera risken för felaktiga behandlingsbeslut. Blodsocker, venöst eller kapillärt, ska alltid tas vid ankomst även om patienten har en egen mätare.

Intrauterin fosterdöd vid planerat kejsarsnitt

Danderyds sjukhus anmäler en händelse där ett barn dog i magen. Graviditeten hade följts på specialistmödravården på grund av svår övervikt (BMI 46 vid inskrivningen), tablettbehandlad hypertoni och graviditetsdiabetes. Blodsockret var svårreglerat under hela graviditeten trots behandling med insulin från och med graviditetsvecka 25. Även fostertillväxten var svår att mäta under hela graviditeten på grund av patientens övervikt.

I graviditetsvecka 28+5 fick patienten vattenavgång och efter initialt inneliggande vård på Huddinge sjukhus följdes infektionsparametrar på specialistmödravården vid Danderyds sjukhus. Under uppföljningen på specialist-MVC hade patienten stabila infektionsparametrar, normalt med fosterrörelser och CTG var normalt.

På grund av svårigheter att övervaka barnet och misstänkt stort barn (+31,9% i graviditetsvecka 34+6) planerades för igångsättning i graviditetsvecka 36+1. Vid 36+1 var livmoderhalsen omogen och eftersom patienten tidigare hade genomgått ett akut kejsarsnitt togs beslut om planerat kejsarsnitt 36+4. Trots att CTG var avvikande 36+1 planerade man inte för någon ytterligare CTG-kontroll och patienten gick hem i väntan på operationen. På morgonen innan det planerade kejsarsnittet kontrollerades inte barnets hjärtslag och vid operationen konstaterades barnet avlidet. Den främsta orsaken till att barnet avlidit bedömdes vara moderns svårreglerade diabetes.

I efterförloppet fick patienten gå på permission trots att blodtrycket inte var välreglerat och när hon kom åter behövde hon intensivvård på grund av blodtrycksorsakad hjärtsvikt och vätska i lungorna. Patienten fick också antibiotikabehandling mot misstänkt bukinfektion.

Patienten drabbades av två allvarliga och undvikbara vårdskador, ärendet uppfyller därmed kriterier för anmälan enligt lex Maria.

Åtgärder som vidtagits för att minimera risken för upprepning har varit falldragning för barnmorskor och läkare i lärande syfte. Andra åtgärder är att planera för bättre läkarkontinuitet på Specialist-MVC, implementera riktlinjen om CTG före kejsarsnitt på riskpatienter samt påminna om riktlinjen rörande kontroll av vitala parametrar (O-NEWS).

Avsaknad av initial riskbedömning och bristfällig dokumentation vid trycksår och nutrition 

Danderyds sjukhus anmäler en händelse där en äldre kvinna drabbats av en undvikbar vårdskada då hon utvecklat ett trycksår under vårdtiden.

En äldre dam med demens inkommer akut från sitt boende på grund av smärta och svullnad i ett knä med begränsad mobilisering sedan tre dagar. Patienten har sedan tidigare bensår på underbenen och trycksår på hälarna, hon är underviktig och kan till och från inte äta själv. Patienten vårdas inneliggande Hon har en infektion i knäleden vilken behandlas på operation vid flera tillfällen.

Sjukhuset har brustit i att dokumentera hur omvårdnaden ska anpassas efter patientens specifika riskprofil (demens, risk för malnutrition och befintliga sår). Då dokumentation brister går det inte att klarlägga när ett trycksår i nedre delen av ländryggen (sacrum), kategori 2, har uppkommit. 

Vid en tidigare diagnostik av omvårdnadsrisker och tidig och tydligare dokumentation kring omvårdnad hade kliniken kunnat identifiera risker och minimerat faran för att patienten utvecklat ett trycksår i sacrum tidigare.

Patienten bedöms därmed ha drabbats av en undvikbar vårdskada, på grund av bristande inledande dokumentation kring omvårdnad, bristande följsamhet till rutiner för kliniska stöd och sena förebyggande åtgärder vid trycksår. 

Sjukhuset har vidtagit följande åtgärder för att minska risken för att liknande händer igen: 

• Säkerställa utbildning för sjuksköterskor inom omvårdnadsprocesser, omvårdnadsdiagnostik och främja omvårdnadsplanering samt involvera undersköterskor.
• Erbjuda utbildning inom olika demensdiagnoser och bemötande av dessa. Främja och öka följsamheten till e-utbildningen inom dokumentation och omvårdnad.
• Öka följsamhet till Regionalt vårdprogram; Trycksår, förebyggande åtgärder och behandling samt säkerställa ökad följsamhet till klinikens fastställda nutritionsrutiner.

 

Sårruptur

Danderyds sjukhus lex Maria-anmäler en händelse där en patient drabbats av en sårruptur efter öppen bukoperation. Patienten opererades för cancer i tjocktarmen. Operationen påbörjades med titthålsteknik men man behövde byta till öppen teknik och buken förslöts därefter på ett korrekt sätt. Tre dagar efter operationen vätskar sig såret ordentligt och patienten uppsöker vårdcentralen som remitterar patienten till kirurgakuten. Där misstänktes inte sårruptur och patienten genomgick därför inte utredning för detta utan gick hem efter att såret lagts om. Sex dagar senare kom patienten åter till akuten då hela såret spruckit. Patienten opererades akut och behövde intensivvård. Bukväggen förslöts och en period med vakuumförband krävdes innan patienten kunde skrivas ut från sjukhuset. 

Ett sår som vätskar mer än vanligt är ett välkänt tecken på sårruptur och patienten borde ha undersökts för detta vid första besöket på akutmottagningen. På kirurgakuten införs nu en rutin där det tydligt framgår att vårdande läkare alltid ska kontakta mellanjour eller bakjour för bedömning av patienter som söker akut med komplikationer från nyligen genomförd kirurgi.   Fallet har också tagits upp i lärandesyfte på läkarmöten.   

Patient utvecklar en blodinfektion via en perifer venkateter

Danderyds sjukhus anmäler en händelse som medfört en allvarlig vårdskada. En patient drabbades av en blodinfektion som bedömdes ha uppstått via en perifer venkateter som hade suttit kvar längre än rekommenderat.

En kvinna i 70 års-åldern som vårdades för en höftfraktur drabbades under vårdtiden av en blodinfektion som bedömdes ha uppstått via en perifer venkateter, den tunna plastslang som förs in i en blodåder på armen eller handen för att ge läkemedel och dropp.

Infektionen upptäcktes när patienten fick hög feber och påverkat allmäntillstånd. Patienten behandlades med antibiotika och tillfrisknade från infektionen, men operationen behövde skjutas upp och den planerade operationsmetoden ändras.

Utredningen visar att rutiner för kontroll och uppföljning av patientens perifera venkatetrar inte följdes. Detta bedöms ha bidragit till att infektionen uppstod.

För att minska risken för liknande händelser införs förbättrade rutiner för kontroll och dokumentation av perifera venkatetrar, förbättrad överrapportering mellan vårdpersonal samt utbildningsinsatser för medarbetare. En genomgång av alla vagnar med utrustning för insättning av perifera venkatetrar är gjorda på samtliga av ortopedklinikens avdelningar och innehållet har anpassats till gällande rekommendationer. Sjukhuset genomför samtidigt en sjukhusövergripande satsning med fokus på säker hantering av perifera venkatetrar.